10月份,麻醉科顺利完成了各科室手术的麻醉工作。有惊无险,总算没出什么大事。但有些事件本是可以避免的,因此就在前几天,我们科里组织了一次医疗质量控制会议。在会议上,主任再一次把我当天的一个麻醉病例拿出来做典型。当时,我的头真是不干抬起来啊。但也确实让我长了记性。我相信,在我以后的职业生涯中,再也不会出现这样的低级失误了。
其实,我并不是一个马虎大意的人,但向来自信的我在有些方面是听不进去别人意见的。这个病人就是因为我的“经验主义”,差点产生不可挽回的后果。
事情是这样的:
那天,科主任安排我做一个子宫肌瘤手术的麻醉,麻醉方式为全身麻醉。当我看到手术排台的时候,我顿时感觉非常爽。谁家过年不吃顿饺子,前半个月几乎每天都晚上8~9点钟下班,今天我终于可以早下班了。
老人说,人不可太得意,这话说的很对。当天我的心情极好,感觉什么都那么顺,就连让我十分讨厌的大磨叽外科医生看着都那么顺眼。看到他跟个强迫症似的,一针下去,不准,拔出来,再一针下去,终于在3~4次的瞄准之后把这针穿过去了。当他把这针穿过去的时候,大家顿时长出了一口气,终于穿进去了。但那天我还是比较平静的,反正我就这一台手术,看你能锋到什么时候!
当天的事情,出现在我的一意孤行上。麻醉过程与往常一样,没什么特殊的。当麻醉学生问我:老师,用什么粘眼睛?当我看到这个病人30多岁、常常的大睫毛且眼睛是闭着的时候,我告诉他不用粘了,胶布把人家眼睫毛粘掉就不好了。一旦弄掉,咱也赔不起。学生也没敢说什么,就去忙别的了。
手术的时候,由于手术室内的空调开的特别猛,看墙上的温度表显示温度只有22度。于是,我把那个手术单盖在了她的脸上。
正是由于这一系列的动作,最终出了问题:手术结束后的当天晚上,她就向家属反映说看不清东西。家属找来主治医生咨询,主治医生告诉他们可能是麻醉没醒吧。当天晚上,这件事就算过去了。
第二天,她完全清醒了之后,还是一直在那说看不清东西,而且眼睛还一直在那里不由自主的流泪。主治医生一看,这肯定不是麻醉没醒的问题了。于是,找来眼科医生会诊。眼科医生来了之后,很快诊断出是由于角膜长时间干燥导致的角膜炎。
长时间?主治医师在那里寻思着。按理说,人不可不能长时间不闭眼睛啊。这个病人也没有干燥症,也不存在术前使用减泌药导致角膜干燥的问题。那到底是哪里出了问题?
突然,她想起了,莫不是手术的时候……
打电话给麻醉科,那天正是我接的电话。接到电话后,我一下子就想到可能是眼睛没闭紧导致的。因为我清晰的记得,这个病人因为眼毛长没给她粘。难道就因为一次的好心,就真的出问题了吗?
等我到他们科的时候,医务科也来人了。到办公室讨论的时候,确定是由于麻醉原因引起的,好在眼科医生说干燥时间短、过几天就会好的。听到这话,我稍稍放下了心。
从那以后,我决定一定要按照标准流程来。泛滥的爱心,一定要建立在病人安全基础之上!
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