价值型医疗通过准确衡量医疗成本及患者结果、细分患者人群、定制化干预措施三项原则来改革世界范围内的医疗系统。
这些原则又需要怎样的基石／工具才能实现呢？前行君将在本期分享。
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上期我们说到，实现价值型医疗转型的初步路径分为四个阶段：内部绩效改进、系统学习、透明度和价值竞争、不断改进价值型医疗体系。而这四个阶段改进需要更进一步的细化。该报告总结了四大要素可助推其转变：
信息学，结果基准测定、临床研究和决策工具，支付方式，服务系统架构，即是医疗系统加速向价值型医疗服务转变的因素，四者相辅相成，有机结合，成为价值型医疗的基石。
运用数据！靠信息学
《左传》有云：「君子之谋也，始、衷、终皆举之，而后入焉。今我三不知而入之，不亦难乎！」一问三不知，从业人员终究难以入手和主导，信息对于价值型医疗的构建不可或缺，不同数据库之间的数据共享和流通，犹如为医疗系统点亮了「洞察」技能。只有掌握科学高效的信息架构，才能打好价值型医疗转型的「信息战」。
而一个最基本的信息学架构包括六个关键要素：①准确测量医疗成本及标准化患者结果指标；②统一的能贯穿所有疾病和人群细分的数据测量和分类方法；③数据库共享；④将患者结果数据连接到医生端；⑤患者在多个数据库中有唯一识别信息；⑥患者隐私
这些信息学发展瓶颈是目前价值型医疗转型的突破重点，目前已经有不少实践，为医疗系统提供了应对信息学挑战的新思路：
KaiserPermanent（KP）斥巨资建立了全系统的IT平台，采用美国最大的高级电子医疗记录，整合了每一个患者的病历资料，这种整合的信息学架构使得公司能够更好地分析治疗效果，识别和共享最佳的医疗方案。这种信息学架构是推动KP不断提升其医疗服务价值的关键促成因素。
此外，近年来不断发展的可穿戴设备和社交媒体提供了医疗数据搜集的新方案；云方案、数据区块链等创新成果正在被应用在患者的医疗数据管理中。医疗信息学终将成为价值型医疗架构中不可或缺的组成部分。
增加疗效！靠医疗结果基准测定、研究方法和决策工具
信息学积累的数据将成为推动医疗研究和创新发展的强大优势，通过更为系统化的基准测定、新型研究和支持基准决策工具的发展，数据优势将会得到更有效的发挥。因此，价值型医疗服务能够在全球范围内创建一种动态学习系统，更快捷地确定和采用最优的临床方案。
基准测定
基准测定旨在比较医疗结果而非过程。基准测定提供了一种衡量标尺，显示了突破性创新成果对于提高治疗效果的影响。
瑞士的白内障登记处使用不断扩充的白内障手术数据库来确定具有罹患手术后感染性眼内炎风险的患者（一种罕见但严重的手术并发症，致盲率达到50%），同时决定出最佳的预防术后感染性眼内炎的临床方案（例如进行预防性的抗生素给药）。因此取得医院不相上下的治疗效果。
研究方法
临床研究的金标准是双盲随机对照试验（RCT），RCT基于严格设计的两个患者群体之间的对比来评估新的临床操作和药物疗法。如今，研究人员能够使用现有的登记系统数据采集，将RCT作为常规临床治疗的一部分来实施（基于登记系统的RCT，或rRCT）。参与登记系统的医疗中心可以在常规临床治疗中将患者随机分配到任意一组治疗分组当中。这些高容量rRCT的医疗费用仅有传统临床试验的10%。
美国囊肿性纤维化基金会进行了收集全美囊肿性纤维化（CF）患者的系统性治疗效果数据的质量登记工作。超过个在世的患者注册了CF患者登记系统，这一系统从美国的一百二十多个CF医疗中心收集数据，其数据工作在改善诊断患有CF的新生儿的平均生存预期方面发挥了重要作用，从年的平均3岁增长到现在的平均40岁。
通过在常规临床操作中测定和整合医疗效果，医生能够更好的寻找提高治疗效果的方式，更倾向于参与转化研究计划来检验具有前景的创新成果，医疗公司的临床研究将得到强化。
决策工具
未来，研究人员将分析一类患者的大型数据库，从而在个体病例中确定最高效的临床干预措施，这种趋势将帮助医疗效果实现增长。医生具有的结构化高质数据越多，就越能从帮助选择最适宜干预措施的决策支持性工具中受益。系统性地测定医疗效果能够评估现有的治疗方式与人群划分的匹配程度，帮助发展更为精准的治疗方法。
减少花费！靠创新支付方式
在美剧《实习医生格蕾》中，几个实习生为了争夺Bailey设置的奖品，争相积极地对病人进行重病筛查，其中Izzie绞尽脑汁为一个患者安排了不必要的全面检查，导致他的医疗保险额度耗尽；Bailey本人则在一次手术中，将手术室的钟表时间调慢，以此来帮助病人进行治疗费用的报销。医疗费用支付体系的各项规定有可能将限制医生对于患者的诊断和治疗。因此，优化支付方式，对于医疗系统至关重要。
越来越多的医疗系统将目光集中在价值上时，支付方已经开始解决一部分医疗价值与支付体系的矛盾问题，在报酬和报销体系中引入了价值型成分。
斯德哥尔摩郡议会（SLL）是负责资助斯德哥尔摩市区范围内大约二百万居民医疗系统中的实体。供应方负责保证手术后多达两年的全套医疗护理服务，在项目实施的前两年，手术并发症降低了18%，二次手术率降低23%，医疗修正降低19%。除此之外，平均美国患者的医疗费用降低了20%。
目前，许多实验性解决方案正在实施当中。制药企业正在与支付方合作发展以医疗效果为基础的创新药品支付系统，诺华与美国支付方Cigna、Aetna和HarvardPilgrim针对旗下心脏病新药Entresto签署了价值型支付合约。如果Entresto没有达到事先商定的治疗效果（例如心脏病入院率的降低幅度），支付方将会收到药品售额的部分退款。HarvardPilgrim与礼来就其II型糖尿病药物Trulicity、安健就其新型胆固醇类药物Repatha也有类似的协定。
效能提升！靠改变服务系统架构
医者，一言以蔽之：仁心，仁术。当医疗系统整体实现了制度上的仁心、程序上的仁术，患者的治疗效果将得到更为坚实的保障。医疗服务的组织和运筹，是医疗工作链整体实现价值型医疗的关键基础。
多数医疗服务的交付网络是围绕着功能来构建的。医疗供应方的组织通常被划分为初级、二级、三级或四级几种医疗护理。这种高度功能化的组织机构在过去卓有成效，提高专业化水平曾经是改善医疗服务治疗的主要方式。然而，医院组织结构已经难以优化整体医疗护理路径和整合式地管理医疗费用。所以医疗系统组织架构需要调整：
纳入新角色
组织转型的第一步是在现有的医疗护理服务交付组织结构中引入新的角色。
美国的一家小型整合医疗护理供应商CareMore通过分散的小型诊所与执业护士员工开创了全新的服务组织。通过对慢性疾病患者（通常为虚弱的老年人）进行就近监测和管理，与初级医疗的医生和专家合作，提供由专用评估工具、预测模型、纵向数据和整合式IT系统支持的全套医疗护理服务。
服务方整合
作为一种组织模式，整合式供应方承担了所有细分患者群内各级医疗护理的患者服务。这些供应方使患者的医疗护理价值达到最大化，并在很大程度上建立自己的整合式医疗工作链。
供应方还作为代理人来帮助患者找到最佳的独立供应方——后者将自身的医疗方式编入整合式供应方的系统当中，提供特有的医疗服务能力。完全整合了支付方和供应方的商业机构代表新型的整合供应商模式，这种「产业驱动型」模式也许是推广价值型医疗模式的新开端。
功能组织转变疾病组织
美国的克利夫兰诊所在年进行了大型重组，摒弃了以往围绕传统医学分科的组织结构，转而建立了基于多学科机构、依据疾病领域划分的组织结构，这些机构整合了针对特定疾病或体动神经系统的医学和外科医学部门，以此来发表医疗成果和测定医疗费用，这种转变让它能够全面考量每一种治疗路径的医疗费用，提高就医效果和治疗效率。
在价值型新型医疗模式中，机构绩效和转变进程都会有较大增长，医生的自主性和工作满意度也会变得更高，医院提供组织效率。
专业化机构
其他更为专业化的医疗服务供应方正在构建整合式执业单位（IPU）。在这种组织模式下，供应方充分发挥规模经济的优势，为面临单一健康问题或基本的患者提供全范围医疗护理，发展了集中化、专业化的服务模式，典型范例包括Martini-Klinik诊所（针对前列腺癌）和Aravind眼部护理系统（基于白内障手术）。
合作伙伴
医疗产品供货商也正在越来越多的提供一系列广泛的增值性服务，从而为特定患者提高治疗效果。
美敦力通过收购位于荷兰的儿医院和研究中心Diabeter，在其糖尿病医疗护理的年度周期中实现了治疗效果的提高和医疗费用的减少。此外，美敦力的数字化工具将患者与医生联系起来，促进了患者的自我健康管理，每一个患者都分配了护理管理人。与此同时，还收购了NederlandseObesitasKliniek（医院），从而建立具有肥胖症专家的多元学科网络，来帮助病态性肥胖症患者坚持长期的减重，同时减少并发症。
不过，即使扩展的医疗系统结合了不同医学专业、供应方组织、制药企业、医疗设备供货商和社区组织的能力，但是医生的核心作用都决不能缺失。医生需要协调提高价值型医疗干预服务的供应方和社区组织的医疗护理工作。医在为患者健康承担法律责任的同时，也在与护士以及其他多元学科团队的成员一道，充当了支持患者选择适合疗法、排除不利干扰的最佳人选。
编译｜曲娜、燕子
编辑｜燕子、csummer
来源｜WEF报告
本文编译自WorldEconomicForum的报告：《ValueinHealthcare：LayingtheFoundationforHealthSystemTransformation》，有删减。将分为三部分与大家分享。本期为全报告第二部分
Ⅰ价值型医疗：最低的成本获取最大的医疗价值
Ⅱ三个基本原则，价值型医疗的改革之路
III四个关键因素，加速推进价值型医疗
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