介绍
切口疝（IH）可以说是腹部手术中最常见的并发症，有很多表现和时间表。IH修复的发生率可能仅占已发生IH的患者人数的一小部分，因为许多患者是隐匿性或无症状的。最常见的情况是，患者会在腹部切口内出现明显的隆起，并伴有或不伴有相关症状。需要手术修补IH的患者发生的费用比那些没有发生疝气的患者显著增加了整体医疗费用。幸运的是，只有少数病人会出现紧急或危及生命的问题，需要更紧急的疝气修补术，或不进行与内脏嵌顿或绞窄有关的肠切除术。历史上，当采用非手术策略时，由于担心嵌顿和勒死，IH的存在被认为是修复的迹象。然而，不到5%的病例出现IHs。因此，识别IH发生风险最大的患者的策略已经发展到降低这种常见疾病的发生率。近几十年来，外科技术不断创新，通过较小的切口实现了更精确的手术，降低了发病率。技术的进步使外科医生能够扩大可以安全有效管理的病理学网络，从而提高整体手术结果和生活质量[2，6，7]。更具体地说，腹腔镜手术对美国开腹手术的总体数量产生了显著影响，许多常见情况下都采用了腹腔镜手术。然而，由于训练、设备和患者复杂性等方面的挑战，开放性外科技术在腹部手术中的应用仍然是许多手术的现实。因此，在可预见的未来，开腹手术可能仍在手术范围内。尽管如此，腹部切口并不少见，腹部闭合的最佳方法仍有待阐明。尽管在技术上有所改进并遵循原则，但据报道，开腹术后IH的总发生率高达20%，术后伤口感染和其他伤口并发症的发生率明显较高。在有遗传倾向或有助于异常组织愈合的共病患者中，预期也更高。在Mudge和Hughes进行的一项为期10年的前瞻性研究中，只有不到50%的IHs发生在术后第一年。可以这样说，病人随访超过1年是需要充分评估疝气的真实发病率。盖洛普等人认为，可能需要对这些患者进行10年的随访，以确定IH的实际发病率。由于IH形成的长期发生率导致的相关成本导致了巨大的经济和健康管理负担[13–15]，考虑到IH修复后的复发率（尽管广泛使用网片作为加固物），这些负担可能会进一步加重。严重的内科并发症、术前伤口等级的提高以及术后并发症进一步增加了腹疝修补术的费用。患者的危险因素和IH背后的机制得到了很好的研究[16，18，19]。肥胖、结缔组织疾病、慢性阻塞性肺疾病、吸烟、营养不良、皮质类固醇依赖和前列腺增生症是最显著的疾病之一。考虑到IH修补术的风险和对生活质量的影响，预防IH应成为每次腹部切口手术的首要目标。在美国，每年有超过万开腹手术，每年约有10万患者接受IH修复。腹壁封闭技术是预防IHs的重要因素之一。这可以说是唯一完全由外科医生控制的风险因素。腱膜组织需要相当长的时间愈合比，例如，皮肤和粘膜。一个正常愈合的伤口在大约6周后将获得其原始强度的50%，腱膜可能永远不会完全恢复其原始强度（1年后仅为60-90%）。在伤口愈合过程中，缝合技术和缝合材料对切口的整体强度影响很大。为了确定最佳筋膜闭合，评估缝合材料和缝合技术，已经进行了大量研究。在前瞻性研究中，使用2-0缓慢再吸收缝线的短针缝合技术与使用环形缝线的传统闭合术相比，已成为一种IH发生率较低的技术。虽然通过改变缝线放置技术，IH发生率显著降低（38%），但本研究中IH发生率仍超过10%。因此，进一步降低IH发病率的其他策略的发展仍在继续。为了减少IHs的发生，研究者们在择期剖腹手术后，为那些被认为有更高的疝气形成风险的病人开创了网片加固腹壁封闭的技术。这些“高危”患者常表现出肥胖、吸烟、免疫抑制、类固醇使用和腹主动脉瘤等共病。许多网格材料和网格放置技术已经过评估。选择使用网片作为腹壁闭合的辅助材料，外科医生不仅要考虑IH形成的发生率，还要考虑成本效益、网片并发症的风险、对未来手术的影响以及生活质量。中线剖腹闭合术时预防性使用网片
最早的关于使用预防性网片辅助剖腹手术的描述是在20世纪90年代开放式减肥手术时。作者研究了例病态肥胖患者随机分为聚乳酸网片（21.5×26.5cm）加固组（例）和缝合中线切口缝合组（例）的IH结果。他们将有任何中线切口病史的患者排除在研究范围之外。有趣的是，腹腔内网片没有固定，但要小心将其尽可能地扩散到两侧。平均随访30个月，83%的患者通过体检进行评估，其余患者通过电话和邮件进行评估。87%的疝发生在术后18个月，网片组（23%）和非网片组（28%）的IH发生率相似。作者得出结论，腹腔内可吸收人工补片不能成功地降低病态肥胖人群的IH发生率，尽管研究证实了疝气形成的危险因素包括高龄、男性和高BMI。虽然没有成功地降低IH的发生率，但从这项研究中诞生了预防IH的网状预防的概念。在早期筋膜裂开的情况下，使用永久性合成网片可通过支撑腹壁预防疝气，比快速吸收网片具有一些潜在优势。在小筋膜分离的情况下，永久性假体保持原位，稳定筋膜，防止疝。由于许多IHs开始于隐匿性筋膜裂开，用永久性网片加固切口可保护切口不受术后可能导致筋膜分离的问题（缝合失败、打结失败、筋膜撕裂等）的影响。虽然使用增强合成网具有吸引力，但需要解决与网片并发症相关的安全问题。此外，需要评估网片预防的成本效益，以便不仅评估与IH率降低相关的节约，而且评估与使用网片作为预防相关的并发症管理相关的任何增加的成本。鉴于植入式永久性人工合成网片的潜在发病率，到目前为止，大多数研究都评估了切口疝形成风险最大的患者使用预防性网片的情况。研究了合成聚丙烯网片在预防胃旁路术后IH修复中的作用[31，32]。在一项前瞻性随机试验中，36例胃分流术患者接受了腹直肌后聚丙烯网（8cm宽，延伸2cm超出切口头尾）闭合术，与38例采用2-0聚丙烯缝合线进行腹壁大面积闭合术的患者进行了比较。随访6～38个月，两组间网片置入或胃分流术相关的不良事件或主要并发症无差异。两组的浆膜瘤和轻微伤口并发症的发生率相似。疝形成率缝合组为21%，网片组为3%。虽然这项研究不是盲目的，但这些结果加强了同一作者先前的一项非随机研究的结果，在这项研究中，网片预防显著降低了疝气的发生率。在这些研究中，聚丙烯网片被放置在一个封闭的位置（据报道是为了尽量减少腹腔内网片位置肠瘘的风险），并用于被认为是术后疝或眼球摘除风险最大的病态肥胖患者（BMI为45kg/m2或更高，有腹疝病史，肝功能检查提示严重肝损伤或肝硬化）。AboRyia等人在一项随机对照试验中复制了类似的结果，该试验对减肥手术后接受预防性腹膜前补片置入术的病态肥胖患者进行。聚丙烯网片比伤口长约4-5厘米，宽约10-12厘米。两组术后伤口相关并发症（血清瘤、感染和部分裂开）相似，均采用保守治疗。平均随访4年，预防性网片组IH发生率（3.1%）明显高于非网片组（28.1%）（p0.01）。在直肌后间隙放置网片的优点中，作者认为它不会妨碍在最大程度减轻体重后计划的任何美观的腹部手术。与此相反，其他人报告在腹腔内放置预防性网片有良好的效果。在这项研究中，40名有发生IH风险的高危患者被随机分为20名患者的配对组，患者接受聚丙烯缝合线或腹膜内聚丙烯缝合，重叠2cm，仅用4条角缝线固定。两组的血清瘤、手术部位感染和部分伤口裂开的发生率相似。平均随访3年，网片组仅1例（5%）发生IHs，非网片组仅3例（15%）。然而，慢性伤口疼痛仅见于网片组（3名患者），但无统计学意义。虽然不显著，但预防性放置网片可能引起的网片相关并发症需要进一步考虑。这项研究揭示了预防性网布可能导致慢性疼痛。需要对包括疼痛在内的生活质量指标进行更大规模的研究，以评估使用预防性网片预防IH的所有潜在影响，包括预期影响和非预期影响。一项对名高危患者进行的更大规模前瞻性随机研究比较了标准筋膜闭合术与不使用重量级（82g/m2）编织聚丙烯网片（重叠3cm）的情况[34，35]。88例（每组44例）随访3年，网片组无IHs，无网片组5例（11.3%）。网片组术后疼痛明显，2例持续3个月以上。十年后，CaroTarrago等人研究了选择性脐上和脐下剖腹手术时使用3厘米重叠的网片加强腹壁闭合。本研究采用大孔轻质（40g/m2）聚丙烯网片，包括高风险和低风险患者以及各种程度伤口挫伤的患者；排除标准包括ASA评分大于3分的患者、既往行疝修补术或造口术的患者以及接受类固醇治疗的患者。每组80例接受肿瘤或胃肠道手术，随访1年。网片组的血清瘤发生率（28.8%）明显高于标准腹壁封闭组（11.3%）。尽管网片组大多数（73.8%）病例受到污染，但对浅部（6.3%）或深部（3.8%）伤口感染率没有影响。无网片外植体报道。这项研究表明，在污染的伤口使用人工补片是安全的，因为有其他系列。与无网片组（35.9%）相比，轻型网片组的IH发生率（1.5%）显著降低，无患者出现慢性疼痛。轻量聚丙烯网和重量聚丙烯网的区别经常引起争论。轻质网片作为一种聚丙烯质量减少的材料得到了推广，通常具有更大的孔隙率，可以快速整合到腹壁中。在一项荟萃分析中，将轻型网片与标准聚丙烯用于疝气修补术进行比较，前者与慢性疼痛较少相关[38，39]。也有报道称在污染疝修补术中使用轻质聚丙烯网片，网片切除率低于5%。然而，与其他非轻质材料相比，轻质聚丙烯材料的疝气复发率更高。目前尚不清楚使用轻质网片预防IH是否能改善与重量级聚丙烯的疗效。尽管是推测性的，但在进行IH预防时，可能有一些患者群体最好使用不同类型的网片。理想的IH网片固定技术需要进一步研究。网布放置策略包括可吸收性和永久性缝线、固缝装置（即固缝器、固定器）、胶水、自粘网布或无固定放置。Timmermans等人发表了一项正在进行的随机对照试验（RCT）的短期结果，该试验比较了标准缝线与胶合网片和胶合网片增强术。上铺网片组的伤口浆液瘤发生率（18.1%）高于下铺网片组（7%），优势比为2.9，而非网片组的伤口浆液瘤发生率最低（4.7%）。上铺入路血清瘤发生率增加的原因可能是筋膜上皮瓣形成后的死腔和网片使用的固有特点。然而，很大一部分术后血清瘤在临床上是无害的，不经干预即可解决。然而，对每个网片位置的意义的理解对于确定预防中网片放置的理想策略是重要的。腹主动脉瘤切口疝的预防
与因主动脉闭塞性疾病而接受手术的患者相比，主动脉瘤性疾病发生IH的风险增加了5倍，发生率高达38%。Bevis等人报道了在开放性腹主动脉瘤（AAA）修补术中，使用腹膜前聚丙烯网片加强剖腹闭合术的RCT的良好结果。在这项研究中，没有排除标准，患者没有分层。在85例随机患者中，40例在筋膜闭合前腹膜前放置15×15cm聚丙烯网片，45例接受标准筋膜闭合。随访35～天，网片组IH发生率（13.5%）明显低于无网片组（37.2%）。每组记录两次感染事件，无网片感染。网状网片组有两例血清瘤的记录，没有任何明显的后果。年在8个中心对名AAA患者进行的一项前瞻性研究显示，尽管手术时间增加了16分钟，但在8个中心使用大孔轻质聚丙烯网片在腹膜前间隙进行IH预防，IH率从28%降至0%，无网片感染或伤口并发症增加。年，成立了一个工作组，目的是调查和制定“预防IH”的指导方针。该小组回顾了先前详细的6个随机对照试验，涵盖3-年期间，所有这些试验都研究了不同解剖位置的聚丙烯网片的不同变体。尽管预防性补片的数据是有利的和一致的，但指南制定小组决定需要更大的试验来强烈建议对某些风险组的所有患者进行前补片。目前，在所研究的患者群体中，使用合成网片的IH-prophy-laxis似乎有好处。然而，关于网孔类型、网孔位置和网孔固定，仍有许多未回答的问题。尽管与单纯缝合相比，所有技术看起来都是安全和有益的，但尚不清楚哪种策略最有效且不良事件发生率最低。所有分享及看法仅限专业人士交流及参考
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