本文仅针对成人原发性超重肥胖。
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（一）定义和分类
1,定义
肥胖是指机体脂肪总含量过多和(或)局部含量增多及分布异常是由遗传和环境等因素共同作用而导致的慢性代谢性疾病。
2,分类
从脂肪的分布，分为全身型肥胖和中心型肥胖。
全身性肥胖的常用指标为体重指数(bodymassindex,BMI).中国人BMI≧24kg/m2为超重，≧28kg/m3为肥胖。BMI不适用于肌肉组织发达引起的体重增加，BMI增高。
中心型肥胖或腹型肥胖为脂肪主要在腹壁和腹腔内蓄积过多，对代谢影响很大。腹部脂肪过多是许多慢性疾病的独立危险因素。腹部脂肪过多比周围脂肪过多对健康具有更大的危害。男性腰围≧90cm,女性腰围≧85cm,就属于腹型肥胖。
肥胖按病因分为原发性和继发性。
引起继发性肥胖症的原因有：①下丘脑疾病、生长激素缺乏、皮质醇增多症、甲状腺或性腺功能减退、假性甲状旁腺机能减退症、胰岛素瘤等疾病；②服用导致超重或肥胖的药物：抗精神分裂症，情感障碍药物、抗抑郁药物、抗癫痫/痉挛类药物、皮质类固醇类(糖皮质激素)、抗组织胺类药物(抗过敏药物)、口服避孕药等。
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（二）影响因素
肥胖是多种因素作用引起的综合征，普遍认为肥胖与遗传、饮食、身体活动、心理、环境、社会及*策等多种因素相关。
1,遗传因素
父母双方、仅父亲、仅母亲超重或肥胖的儿童发生超重或肥胖的危险分别是父母双方均为正常体重的儿童的4.0,3.1和2.7倍。目前，已经发现人类的5个单基因突变可以分别不依赖环境而导致个体严重肥胖，将这类肥胖称为单基因肥胖。单基因肥胖的特点是早发性极度肥胖，表型个体出生后2-3周即开始表现嗜食和体重明显增加，成年后BMI一般都大于40kg/m.其突变可以导致人类单基因肥胖的5个基因已经被克隆，这些基因编码的蛋白质直接或间接地调控/参与中枢黑皮素旁路，从而影响着能量代谢的平衡。在单基因突变所致肥胖患者中，MC4R基因突变是最常见的原因。近年来的研究表明在极度肥胖患者中MC4R突变率达3%~4%,且其呈显性遗传。
虽然有40%~60%的人有遗传倾向，但作为单基因遗传病和继发性肥胖者很少。80%以上的肥胖都是环境因素和遗传因素相互作用所引起的代谢障碍性疾病。
它不是1个或几个基因变异所引起的，而是多基因调节网路失调所致的复杂的代谢综合征。在与肥胖病因有关的各种基因研究中，已发现了余种与体重调节或肥胖相关的基因。目前研究比较清楚的基因有12种，从功能上主要分为3类：影响能量摄入、影响能量消耗和影响脂肪细胞贮存脂肪的基因。
近年来，在肥胖的发病机制研究中发现，肥胖症具有明显的家族聚集倾向，推测可能属于多基因遗传病。
另外，遗传因素对肥胖的影响是多方面的，主要表现在以下4点：①遗传因素不仅影响肥胖的程度，还影响脂肪分布的类型；②遗传还可影响个体的基础代谢率，食物的热效应和运动的热效应；③遗传可能影响人们摄入蛋白质、糖类和脂肪的比例；④习惯性的体力活动水平也受遗传因素的影响。
2,饮食因素
肥胖发生的根本原因是机体的能量摄入大于机体的能量消耗从而导致多余的能量以脂肪的形式贮存。
(1)生命早期不良的膳食因素，包括孕早期营养缺乏或过剩、完全人工喂养、过早断乳及过早添加辅食、婴幼儿营养过剩等。
(2)机体摄食量过大、能量摄入过多导致能量过剩，大于机体的消耗。
(3)维生素D和钙的缺乏会导致脂肋贮存和脂肪分解减少。
(4)膳食结构不合理，膳食纤维摄入不足，植物性食物占比减少，动物性食物增加，尤其是油脂类明显增加，可增加肥胖发生的危险及诱导肥胖的发生。
3,身体活动因素
身体活动在调节和维持体重方面有至关重要的作用，其对肥胖的影响是动态的，与身体活动的方式、强度、频率有关。
(1)活动方式：有氧运动可以有效改善代谢综合征，降低血清三酰甘油水平；而无氧运动不会显著改善代谢综合征或任何内脏组织成分，但可以使肌肉强大、塑形；二者结合则可显著改善代谢综合征、腰围、甘油三酯及舒张压等。
(2)活动强度：身体活动强度是指单位时间内身体活动的能耗水平或对人体生理刺激的程度，分为绝对强度(物理强度)和相对强度(生理强度),一般以≧6梅脱为高强度(例如跳有氧操),3~5.9梅脱为中等强度(例如快步走94m/min),1.1~2.9梅脱为低强度(例如看书或看报纸),在没有控制饮食的基础上中等以上的强度有氧训练可以减少肥胖者和超重人群的内脏脂肪组织。
(3)活动频率：运动量对降低体重具有重要的作用，大量研究显示，运动量可以减少体脂肪率。对超重和肥胖患者来说，每周运动时间大于min能够使体重下降并防止减重后的体重反弹。
4,吸烟、饮酒
一些人戒烟后体重开始增加，原因之一是他们往往开始对食品的味觉和嗅觉变得更敏感。另一个原因是因为尼古丁会提高身体的代谢率，当停止吸烟时，消耗的能量相对减少。
酒的主要成分是酒精，1g酒精可产生7kcal的热量(1kg糖类才产生4kcal的热量),故喝酒容易导致热量摄取过多。长期喝酒不但会造成体重的增加，也容易导致脂肪在腹部的堆积。但也有研究发现女性饮酒与BMI之间呈负相关，男性则正相关。
5,心理因素
心理因素对摄食活动有显著的影响。许多研究证明，心理应激和各种消极的情绪反应，如焦虑、恐惧、愤怒等均能促使人多进食。
另一方面，肥胖患者本身可能由于体型原因会产生消极的各种心理反应，由此而产生自身行为退缩、体力活动减少和多食，反过来又会加重肥胖程度。
6,睡眠
研究发现，睡眠不足的人更容易超重或肥胖。睡眠少的人更愿意吃那些会导致肥胖的高热量食物。
睡眠过程中释放的激素可以控制食欲并且提高机体对能量的利用。睡眠不足和睡眠不规律的人体内引发饥饿的胃饥饿素的水平较高，而控制食欲的瘦素分泌水平降低。
白天时交感神经兴奋，胰岛素和糖皮质激素分泌增多，脂质合成多于脂质分解，肝糖原和胆固醇合成增加，机体更倾向于能量储存，夜晚则相反。
7,肠道菌群
年Nature中的一份报告，发现肥胖组远端结肠内类杆菌比对照组明显减少，而厚壁菌则相应增加(肥胖组粪便中的厚壁菌门比非肥胖组高20%,而拟杆菌门低90%),说明肥胖者和消瘦者的肠道菌群是不同的。
而且当肥胖者体重减轻后，其肠道中的菌群会转变成与消瘦的人一样，这表明肥胖者可能有特定的肠道菌群。
8,环境因素
一是喜爱进食甜食、膨化、油炸食品，能量摄入过多，久坐不动、缺乏运动锻炼，使能量消耗减少，能量稳态的失衡加速了肥胖的发生、发展；
二是环境污染，暴露的环境因素可能在分子水平改变基因产物的表达或功能；
三是家庭环境，生活观念和生活方式的影响等。
9,社会及*策因素
(1)经济状况和教育程度：社会经济状况和受教育程度是影响肥胖发生的重要因素。国内外研究显示，不同经济地位、收入水平、文化程度，肥胖的发生存在很大差异。发达国家研究显示，经济收入低的家庭儿童成年后发生肥胖的危险增加，即人群肥胖率比较高。
(2)民族和宗教信仰：由于生活习惯、地理位置、经济状态及遗传信息的不同，导致各个民族之间肥胖率的不同。另外，宗教信仰会改变一个人的社会心理以及生活习惯，从而对发生肥胖产生影响。
(3)传媒与信息：各种传媒与信息对人们的观念、知识和行为都会产生很大影响，对肥胖相关问题起到一定作用。国家相关*策的宣传对预防和控制肥胖也有一定的促进作用。
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（三）筛查及诊断
1,成人肥胖的筛查
(1)基本信息：包括姓名、性别、出生年月、职业、种族、联系方式和地址。
(2)病史：
①超重或肥胖史。超重或肥胖起始时间、持续时间、减重史(减重方法、持续时间、减重次数、减重效果)。
②超重或肥胖相关疾病。
超重或肥胖相关疾病前期，血压正常高值、血脂边缘升高、糖尿病前期、高尿酸血症等。
超重或肥胖相关疾病，2型糖尿病、血脂异常、高血压、冠心病、非酒精性脂肪性肝病、多囊卵巢综合征、女性不孕、睡眠呼吸暂停综合征、骨关节炎、痛风等。超重或肥胖相关疾病重度并发症，心肌梗死、心力衰竭、脑卒中、糖尿病慢性并发症[视网膜病变/肾功能不全，eGFR60ml/(min.1.73m^2)]、肝硬化、肥胖相关性癌症等。
③家族史：家族超重或肥胖史父母、兄弟姐妹体重情况及肥胖相关疾病情况。
(3)其他相关信息：减重目的、减重意愿、三餐是否规律、作息是否规律、个人自律性、个人空闲时间情况等。
(4)人体测量：包括身高、体重、腰围、臀围。测量方法为：①身高、体重测量时应脱去鞋子、外套，直立体位，尽量避免测量误差。②腰围，最低肋骨下缘与髂嵴最高处连线的中点作为测量点，被测者取直立位在平静呼气的状态下，用软尺水平环绕测量部位，松紧应适度，测量过程中避免吸气，并应保持软尺各部分处于水平位置。
(5)人体成分检测：主要检测项目包括体脂率、体脂肪量、内脏脂肪、肌肉量、基础代谢等。
(6)实验室及仪器检查：血压、肝功能、肾功能、血脂、血糖(空腹及餐后)、糖化血红蛋白、血尿酸、肝脏超声及各种激素等指标，必要时进行肥胖相关基因、维生素、微量元素、肠道菌群测定。“
2,诊断与分期
(1)BMI:《中国成人超重和肥胖症预防控制指南》中推荐：BMI24.0~28.0kg/m^2为超重，≧28.0kg/m^2为肥胖。
(2)腰围：男性≧90cm,女性≧85cm为腹型肥胖。评估与分期、分层见表5-2-37、表5-2-38
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（四）管理和治疗
1,不同的超重或肥胖分期相应的管理和治疗
正常的BMI,保持良好的饮食和运动习惯，定期进行体重和腰围监测。
0期：建议通过减少膳食热量、增加体力活动、改变行为习惯等生活方式干预，将体重控制到正常范围。
1期：建议通过改善饮食结构、减少膳食热量、增加运动频率和强度、改变行为习惯等生活方式干预，将体重控制到正常范围；肥胖者经过3~6个月的单纯控制饮食和增加运动量后仍不能减重5%,甚至体重仍有上升趋势，可考虑配合使用减重药物，定期监测血糖。
2期：建议进行专科评估，并通过改变饮食结构、减少膳食热量合理运动、改变行为习惯等生活方式干预，将体重控制到正常范围；经过3~6个月的单纯控制饮食和增加运动量后仍不能减重5%,甚至体重仍有上升趋势，可考虑配合使用减重药物；或在开始生活方式干预时配合减重药物治疗。定期监测体重和血糖。
3期：建议进行专科评估，并通过营养治疗、运动治疗、生活方式干预且配合减重药物治疗；重度肥胖患者(BMI≧35kg/m^2或BMI≧32.5kg/m^2合并2型糖尿病)可考虑手术减重，定期监测体重及生化指标。
2·体重管理目标和临床目标见表5-2-39
(1)认知行为治疗(CBT):目的在于改变患者对于肥胖和体重控制的观点和知识，建立信念；同时鼓励患者采取有效减轻并维持体重的行为措施。
①每天记录体重、饮食和运动情况，定期测量腰臀围。
②避免久坐，三餐规律，控制进食速度，不熬夜，足量饮水，避免暴饮暴食，减少在外就餐，减少高糖、高脂肪及高盐食物。
③积极寻求家庭成员及社交圈的鼓励和支持。
④必要时接受专业减重教育和指导。
(2)膳食指导干预：膳食干预的原则是限制能量的摄入或改变供能营养素的组成比例，尤其提倡健康食物的摄入，注重食物的质量。以下列举了几种比较流行的膳食干预模式。具体采用何种膳食干预策略应该考虑个体化原则，兼顾营养需求、体力活动强度、伴发疾病及原有的饮食习惯，必要时在营养师的指导下进行，避免节食等不良控制能量的习惯所带来的不良反应。
1)限制能量平衡膳食(CRD):在平衡膳食中，蛋白质糖类和脂肪提供的能量应分别应控制在10%~15%、55%~65%和20%~25%饮食上应增加富含纤维素的食物，增加蔬菜、水果的摄取，减少高脂食物的摄取。CRD目前主要有3种类型，即在目标摄入量的基础上按一定比例递减(减少30%~50%)、在目标摄入量的基础上每日减少约kcal及每日供能~1kcal。
2)生酮饮食：生酮饮食是一种以高脂肪、低碳水化合物为主，辅以适量蛋白质和其他营养素的饮食方案。生酮饮食的结构：
①净碳水化合物(除外膳食纤维)g/d。
②蛋白质1g/(kg.d),
③脂肪，除碳水化合物、蛋白质来源外，其他能量需求全部以脂肪给予，总能量参照基础代谢率给予。对于脂肪的摄入，应该从富含Omega-3的食物中获得，如三文鱼、金枪鱼、秋刀鱼及沙丁鱼等；摄入含单不饱和脂肪酸较高的食物，如牛油果、橄榄油。
④膳食纤维，每天推荐给予30g膳食纤维，早、晚各15g,
⑤每天不少于ml的饮水量。
⑥每天补充适量的维生素和微量元素。
⑦每天保持适量运动。生酮饮食配合抗阻锻炼，可以达到在减少体脂的同时不减少肌肉，甚至有增加肌肉的效果。
3)高蛋白膳食模式：在高蛋白膳食中，蛋白质的供给量一般为占供热比的20%以上，或至少在1.5g/kg体重以上。
4)轻断食膳食模式：轻断食模式也称间歇式断食(intermittentfasting)5:2模式，即1周内5d正常进食，其他2d(非连续)则摄取平常的1/4能量(女性约kcal/d,男性约kcal/d)的饮食模式。
(3)运动治疗
1)运动能减少内脏脂肪，增加肌肉；降低血压；改善糖耐量和胰岛素敏感性，改善脂代谢；增强体质；增加对饮食治疗的依从性，并对长期体重控制具有正面影响；减少自卑感，减轻焦虑和抑郁状态。运动对减肥的影响取决于运动方式、强度、时间、频率。
2)关于超重或肥胖的运动处方推荐如下：
①运动频率、时间，至少每周5次，每次30min,每周共min,逐渐增加至每天60min,每周min的中等强度，或min较大强度运动，或2种强度的运动各半。增加较大强度运动的时间可以获得额外益处，但是参与者应该愿意并能够参加较大强度运动，因为可能会造成更多的损伤，每次至少10min的间歇运动也是一种有效的运动方式，在运动初期可能效果更明显。
②运动强度，推荐中等强度至较大强度运动，起始运动训练强度应该保持在中等强度(40%~60%的VO2R/HRR),强调延长运动时间及增加运动频率，最后增加到较大强度运动(如60%~90%的VO2R/HRR),这样效果更佳。（其中HRR指的是储备心率，也就是人体达到力竭状态时的最大心率与安静心率的差值；VO2R指的是贮备摄氧量，也是一个差值，指的是人体在达到力竭状态时的最大摄氧量和安静状态下的摄氧量的差值，安静状态下摄氧量一般是3.5ml/kg/min）
③靶心率(THR)=(最大心率-静息心率)×期望强度%+静息心率，见表5-2-40
3)运动方式：主要为有大肌群参与的有氧运动(如快走、慢跑及游泳等),辅以抗阻运动和柔韧性练习。
4)药物治疗建议有以下情况可以采取药物治疗：
①食欲旺盛，餐前饥饿难忍，每餐进食量较多；
②合并高血糖、高血压、血脂异常和脂肪肝；
③合并负重关节疼痛；
④肥胖引起呼吸困难或有阻塞性睡眠呼吸暂停综合征；
⑤BMI≧24kg/m^2且有上述并发症情况，或BMI≧28kg/m^2不论是否有并发症，经过3~6个月的单纯控制饮食和增加运动量后仍不能减重5%,甚至体重仍有上升趋势者，可考虑使用药物辅助治疗。值得指出的是，只有在采取了充分的饮食、运动和行为治疗的前提下才考虑药物治疗。药物治疗效果的评价：建议采用药物治疗3个月后对疗效进行评价。如果体重下降在非糖尿病患者中5%,在糖尿病患者中3%,可以被视为有效，可以继续行药物治疗，对于无效患者则宜停药，并对整体治疗方案重新评估。为避免可能出现的不良反应，对于使用中枢性减重药物者的随访，起初至少每2-4周1次，3个月以后可以改为每月1次。
5,手术治疗
减重手术按照原理可分为减少吸收型手术和限制摄入型手术。因为严重肥胖的患者往往合并多种其他疾病，特别是心肺功能异常，所以，要充分认识手术的风险，必须在术前让患者充分了解手术可能带来的并发症及导致的生活方式改变等情况。具体是否实施手术及选择何种术式应综合评估患者的病情后再实施。
6,精神-心理支持
精神-心理支持对于肥胖的成功治疗十分重要，这种支持既包括在整体管理措施中对患者进行一般性的心理疏导和支持，也包括对相关精神疾病如焦虑、抑郁等的针对性治疗，必要时应请专科医师进行治疗。
7,健康教育
建立*府主导、多部门合作、全社会共同参与的工作机制，促进全民对肥胖及其并发症的认识。*府、医院、学校应对肥胖防控相关*策的制定及实施督导负根本责任，掌握主动权、监控权和管理权。特别是做好妊娠、学龄期的宣传教育，进而从源头打破“肥胖-妊娠-慢性非传染性疾病”这一恶性循环，从根本上降低慢性非传染性疾病的医疗负担。
8,随访
①定期监测管理状态下人体测量指标、相关生化指标、营养指标及其他指标。
②根据患者的减重状况确定个性化的复诊时间。一般是3~6个月评估1次，根据最新结果调整管理方案。对于减重速度正常、无不适反应，满1个月干预疗程后复诊。对于减重困难或体重波动较大、有明显不适反应者、健康指标出现异常等情况，患者应随时复诊。
9,主检建议
女性正常腰围85cm,男性正常腰围90cm,BMI正常值为18.5~23.9kg/m^2.腰围和BMI超标将明显增加心脑血管疾病、代谢综合征、脂肪肝甚至肿瘤等疾病的发生风险，建议将BMI控制在18.5~23.9kg/m^2,进一步筛查干预流程路径见图5-2-18,
建议：
①生活上，饮食调整的原则是在控制总能量的基础上平衡膳食。一般情况下，建议能量摄入每天减少~kcal,饮食上增加谷物和富含纤维素的食物及蔬菜、水果，食用低脂食品，减少精白、米、面和高脂食物的摄取，在制订计划低能量或极低能量饮食和生酮饮食时需要营养师的合作。
②运动方式，以有氧运动作为降低内脏脂肪的核心运动，如快走、慢跑、游泳，每周至少5次，每次至少30min以上，运动时心率应达到靶心率，抗阻运动为辅。若已出现肥胖相关并发症，请在医师的指导下进行体重健康管理。
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