中国肥胖症患病率逐年增加，越来越多的临床证据表明“腹腔镜袖状胃切除术”能明显减轻单纯性肥胖症患者的体重，并缓解肥胖相关代谢性疾病。对于腹腔镜袖状胃切除术，我国仍缺少相应的规范手术操作指南。因此，“中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会”组织编写首版《腹腔镜袖状胃切除术操作指南》，旨在对国内减重代谢领域的腹腔镜袖状胃切除术操作进行规范化和标准化，为该领域的临床外科医生们提供标准规范手术操作步骤。
减重代谢外科；腹腔镜袖状胃切除术；肥胖症；手术操作；指南
Theclinicalguidelineforlaparoscopicsleevegastrectomyprocedure(Edition).ChineseSocietyforMetabolicandBariatricSurgery.
Correspondingauthor:WangCunchuan,twcc
jnu.edu.cnTheprevalenceofobesityinChinaisescalatingyearbyyear.Agreatdealofclinicalevidencesindicatethatlaparoscopicsleevegastrectomyisabletosignificantlyreducethebodyweightandimproverelatedmetabolicsyndromeinobesepopulation.However,thereisstillnostandardizedsurgicaloperationguidelinesforlaparoscopicsleevegastrectomyinChina.Forthisreason,ChineseSocietyforMetabolicandBariatricSurgeryinitiatedtodraftthefirsteditionofTheclinicalguidelineforlaparoscopicsleevegastrectomyprocedureforthepurposesofspecifyingandstandardizingthelaparoscopicsleevegastrectomyprocedure,soastoprovideaclinicalguidanceforthemetabolicandbariatricsurgerypracticeinChina.
Metabolicandbariatricsurgery;Laparoscopicsleevegastrectomy;Obesity;Surgicalprocedure;Guideline
一、背景
中国肥胖症患病率逐年增加，肥胖症可以引发2型糖尿病、高血压病、高脂血症、高尿酸血症、多囊卵巢综合征及睡眠呼吸暂停综合征等一系列代谢紊乱性疾病[1,2]。饮食控制、体育锻炼与药物治疗等方法对部分肥胖症的治疗效果并不理想，越来越多的临床证据表明，腹腔镜袖状胃切除术（laparoscopicsleevegastrectomyLSG）可以明显减轻肥胖症患者的体重以及改善肥胖相关代谢综合征[3-5]。其手术方式是通过沿胃小弯侧制作一个袖状或管状胃，利用其容量限制作用和胃的内分泌调节机制达到减重、缓解或治疗肥胖相关合并症的效果。腹腔镜袖状胃切除术最先是胆胰分流并十二指肠转位术（biliopancreaticdiversionwithduodenalswitch，BPD-DS）的一部分，作为BPD-DS的一期手术以降低手术风险。后临床证据表明，大部分患者无需二期手术，也能达到良好的减重和缓解合并症的效果，且袖状胃切除术操作简单、手术时间短、并发症少等一系列优点，逐渐发展成为一种独立的减重术式[6]。我国大陆地区腹腔镜袖状胃切除术于年底至年初陆续开展[7-10]，目前开展腹腔医院逐年增加，例数也逐年增多，目前例数已超过腹腔镜胃旁，占国内减重手术总量的60%左右，但仍缺少相应的规范手术操作指南[11]。因此，中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会（ChineseSocietyforMetabolicandBariatricSurgery，CSMBS）于年9月组织编写首版《腹腔镜袖状胃切除术操作指南（版）》，旨在对国内减重代谢领域的腹腔镜袖状胃手术操作进行规范化和标准化，为该领域的临床医生们提供标准规范手术操作步骤。
二、腹腔镜袖状胃切除术步聚
第一步：体位布局、套管穿刺
体位布局：患者仰卧，根据医生习惯，可采取分腿位或并腿仰卧位，术者站在相应不同的位置。如果采用分腿“大字位”，术者站立于患者两腿之间，扶镜手站立于患者右侧，另一助手站立于患者左侧，器械护士位于左下肢外前方，主监视器置于患者头侧，另一监视器置于患者右侧（非必备）。如果采用并腿仰卧位，术者站立于患者右侧，助手和扶镜手站立于患者左侧，为符合人体工程学，建议至少两台监视器，均置于患者头侧，一台偏左侧供主刀术者用，另一台偏右侧供助手及扶镜手用。摆好体位后，双下肢使用间歇加压泵或者弹力袜/弹力绷带加压包扎，预防双下肢静脉血栓（图1）。
套管穿刺：根据患者实际情况，包括身高、腹壁厚度、术者站位和操作习惯等情况、腹腔镜管的长度等，可在脐部用尖刀切开一1cm纵切口，两位助手用两把巾钳在切口两侧提起腹壁，穿刺置入气腹针，确保气腹针进入腹腔，开始向腹腔注入CO2，气腹压力调节为12-15mmHg，后置入10-12mm套管作为观察镜通道，观察孔建议使用可视Trocar，在观察镜引导下置入，以避免盲插所带来的副损伤。若置入气腹针时有明显的落空感但气腹机显示进气不畅，可轻拍气腹针旁腹壁，使可能使嵌入气腹针孔的组织脱离，保证进气通畅。
四孔法布局：脐下1cm置10mm套管作为观察孔，左侧锁骨中线肋缘下3-5cm置5mm套管作为主操作孔，右锁骨中线平脐上方置12mm套管作为辅助操作孔和用于切割吻合器进行胃的切割，剑突下置5mm套管作为辅助操作孔，用于牵引肝脏和协助显露（图2A）。对于体质量指数（bodymassindex，BMI）过高，腹型肥胖腹腔内脏脂肪堆积造成空间狭小，操作困难的患者，可在左侧锁骨中线肋缘下3-5cm置一5mm套管作为辅助操作孔，协助显露，根据术者习惯及助手人员配备，也可安置第五孔于右侧相应的位置（五孔法）（图2B）。
三孔法布局：脐下1cm置10mm套管作为观察孔，左侧锁骨中线肋缘下3-5cm置5mm套管作为主操作孔，右锁骨中线平脐上方置12mm套管作为辅助操作孔和用于置入切割吻合器进行胃的切割（图2C）。另对于年轻女性患者等有较高美容需求的，可考虑采用“比基尼线下三孔法”。脐下1cm置12mm套管作为30°镜通道，双侧锁骨中线与髂前上棘连线分别置5mm套管作为主操作和辅助操作孔，行胃切割前更换5mm观察镜自右侧5mm套管置入，切割吻合器自脐下12mm套管置入行胃的切割，胃袖状切割完成后再次更换为常规30°镜。单孔法（图2D）：对于轻中度肥胖、无腹壁陈旧性疤痕的年轻患者，有严重疤痕体质或有较高美容要求时，可考虑单孔法。单孔法手术操作较困难，手术精细度受到一定程度影响，应慎重选择。对于BMI特别高、腹腔脂肪堆积明显和既往有上腹部手术史的患者，不建议行单孔法手术。所有套管安置妥当后调整患者体位为头高脚低30°-50°，左高右低10°-15°，或者术者习惯操作的
舒适体位。
第二步：确认幽门、分离大网膜
进入腹腔后首先全面探查腹腔有无粘连及气腹针损伤；巡回护士或者麻醉师协助经口置入36-40Fr胃校正管（Bougie）并排空胃（图3A），量取自幽门距离确定离断大网膜的标界线（非必需），即过幽门3-6cm开始切割胃（图3B）。使用超声刀或能量器械在胃结肠韧带中间无血管区打开一个窗口，进入网膜囊后使用超声刀或能量器械在胃网膜血管弓内沿胃壁向幽门侧继续离断胃结肠韧带（图3C），注意离断胃网膜血管操作过程中不要进入幽门上平面或进入幽门2cm以内，避免损伤胃网膜右动脉。
第三步：游离胃底、显露左膈肌脚
在脾门处，胃结肠韧带延续为胃脾韧带，其为覆被胃前后壁的腹膜于胃大弯左上部处两层贴合形成，其内有胃短动脉和胃网膜左动脉及其伴行静脉，分别安全凝断胃短血管（图4A）；在靠近左侧膈肌角处，通常有一支胃短血管通过胃底后方靠近小弯侧进入胃，操作时应切断此血管以保证胃底完全游离。接近脾上极部位胃和脾脏间距小，超声刀分离该处时应靠近但不贴紧胃壁进行（图4B），以避免操作方向偏离进入脾门，造成损伤或出血，如贴紧胃壁，超声刀或能量器械的热损伤可能导致胃壁缺血，增加术后漏的风险。继续向上游离胃膈韧带（图4C）；暴露胃食管结合部和左膈肌脚。左膈肌角的彻底显露，标志着胃底完全游离，膈肌脚处通常有一支膈血管走行，一般不切断此血管（图4D）。在行胃切除前完全游离胃底非常重要，否则有可能遗漏食道裂孔疝并且造成因胃底切除不够导致手术的限制作用减弱。此时助手将胃提起并向右前方牵拉以协助显露左膈肌脚，再次仔细探查有无食管裂孔疝。完成胃袖状切除术后，若有膈肌缺损的修补须在胃校正管在位下进行。
第四步：游离胃后壁
自幽门侧胃后壁开始从右向左依次游离胃后壁（图5A-5B），打开胃后壁与胰腺体间膜性结构（图5C）；保证胃袖状切除术期间的正确暴露，否则胃袖状切除时可能会因粘连牵扯造成胃前后壁切割不均匀。操作时左手用抓钳将胃壁向前上牵拉协助显露，注意开始此步操作时勿在胃左淋巴结水平进行，否则有造成淋巴结出血及止血过程中误凝切胃左动脉的风险。注意操作平面勿过深（图5D），若胃左动脉被离断，袖状胃囊有可能血供不足，可能导致需要行近全胃切除术[12]。
第五步：切割胃大弯、制作袖状胃
巡回护士或麻醉师与主刀医生配合，摆放胃校正管，将其置入十二指肠球部或固定于胃窦部作为袖状胃切割引导；切割起始点与幽门的距离需考虑在降低幽门窦容量的同时保留幽门功能。通常选取距离幽门2-6cm作为切割起始点（图6A）。胃角切迹处为术后狭窄的主要部位，切割时适当远离胃角切迹避免术后狭窄（图6B）。切除时胃的牵引：切割吻合器行胃切除时需保持胃匀称的侧向牵引（图6C），避免胃前后壁的旋转，以减少狭窄的发生率（图6D）。最后一枪建议距离His角0.5-1.0cm（胃食管结合部脂肪垫外侧）进行（图6E-6F），即须离胃食管结合部一定距离[13,14]；胃食管结合部血供差[15]，损伤后可能造成缺血及增加吻合口漏风险。“第五届国际袖状胃切除术专家共识”中，全球位手术例数超过例的专家就腹腔镜袖状胃切除术的问卷调查汇总，其中有42.2%的专家选择距离幽门3-4cm开始行胃切除，37.9%的专家选择距离幽门5-6cm开始行胃切除，19.8%的专家选择距离幽门2-3cm开始行胃切除[13]。McGloneER等[16]在重度肥胖患者接受袖状胃切除是否保留胃窦的Meta分析中，纳入6个随机对照实验和2个队列研究，将切割起始点距离幽门2-3cm定义为胃窦切除组，切割起始点距离幽门大于5cm定义为保留胃窦组。研究显示，切除胃窦组术后24个月随访明显更高的多余体重减少百分比（percentageofexcessweightloss，%EWL）（70%vs.61%）；两组之间在围手术期出血、漏、胃食管反流性疾病发生率方面没有统计学差异。但该研究也提到，此为中期随访数据，尚需更多长期随访数据和随机对照实验来验证该结论。钉仓选择：以胃角切迹为界，从幽门上起始切除处到胃角切迹处应选择成钉高度不低于绿钉（2mm）的钉仓；从胃角切迹到His角之间，应选择成钉高度不低于蓝钉（1.5mm）的钉仓[14]；若为修正手术，跨越既往手术操作后增厚区域的最后一枪应选择绿钉或更高成钉高度钉仓[13]。钉仓激发前保持组织压榨至少15秒，如果用的是手动切割闭合器，两次激发之间需保持压榨5秒。
第六步：加固胃切缘、复位大网膜
袖状胃切除术是否需要加固缝合胃切缘和复位大网膜，现在仍有争议。中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会专家们认为：加固胃切缘，可以减少术后迟发性出血和漏的发生；大网膜复位，可以减少术后袖状胃扭转和向胸腔移位的发生。可吸收线连续浆肌层缝合包埋加固，将胃大弯切割线内翻包埋（图7A）或者进行全层缝合加固，达到止血的作用；胃切割线与已被离断的网膜行间断缝合（图7B）。缝合时需保持胃支撑管在位（减少术后狭窄概率）；建议使用可吸收线进行胃切缘加固缝合，不可吸收线缝合切缘可能造成肉芽肿或瘘[13]。
第七步：取出标本、冲洗、缝合戳孔
标本取出过程中应避免切除胃大弯标本破损污染切口，可通过观察孔或12mm切割器的穿刺孔进行。术中也可进行必要的冲洗，有条件的情况下，胃镜即可检查胃腔内有无出血、狭窄等，并注气进行测漏。标本取出后，直视下拔除12mm套管，检查有无出血，根据术者经验以及术中具体情况，可选择是否留置腹腔引流管。腹腔镜观察镜监视下用疝修补器带线缝合关闭12mm套管穿刺孔，防止Trocar疝发生。同样步骤拔除余套管，排尽腹腔气体，缝合各穿刺口，手术结束[12,13]。
三、预防手术并发症的操作注意事项
1.胃漏
胃切缘漏分为近端漏和远端漏，漏的发生可能与多种机制相关，包括切缘成钉不良、术中对胃壁的副损伤、局部组织供血不足、远端梗阻等。急性漏发生在术后1周内，早期漏发生在术后1-6周，迟发性漏发生在术后6-12周，而慢性漏定义为漏持续时间超过12周。
预防漏的术中操作有3个特别注意点：首先，行胃切割吻合时避免在胃角切迹处造成生理的狭窄（导致袖胃压力升高）；其次，贲门处的切割避免太靠近食管，操作中可保留食管周脂肪垫在位，作为操作指引可视化切割在离His角1cm外侧进行（图6F）；再者，根据胃壁组织厚度选择适宜成钉高度钉仓，操作中钉仓激发前保持组织压榨15秒，如果用的是手动切割闭合器，两次激发之间需保持压榨5秒，可最大限度保证钉仓良好成型。
胃校正管尺寸选择：最适宜的胃校正管为32-40Fr，目前一般认为胃校正管越小，袖状胃内压力越高，狭窄的发生概率越高，漏的发生率也相应增高；而胃校正管大于40Fr则可能导致袖状胃切除的限制作用减小，以及袖胃的扩张造成近期的体重降低不明显和远期的复胖[14]。“第五届国际袖状胃切除专家共识”中39.2%的专家选择36-37Fr的胃支撑管，21.7%的专家选择35-36Fr的胃支撑管[13]。
2.胃狭窄
早期术后狭窄在术后6周内出现症状。胃校正管越小，袖状胃越紧，术后狭窄概率越大，关于校正管大小选择同前面论述。胃角切迹处为术后狭窄的潜在部位，切割时应适当远离胃角切迹并且需保持校正管在位。切缘行锁边缝合时须保持校正管在位；应使用可吸收线进行胃切缘加固缝合[14]；在行胃切割时保持对称的适度侧向牵引和避免胃前后壁的旋转可降低术后狭窄发生率。
3.出血
腹腔镜袖状胃切除术后出血的预防应涵盖整个围手术期，术前需仔细评估出血风险，与手术出血相关的药物有：非甾体类消炎药（NSAIDs）、华法林、氯吡格雷、银杏叶片等，上述药物须在术前1周以上停用以降低其抗凝或血小板抑制作用[12]。患者因自身合并症而导致围手术期出血风险增加的有：肾功能衰竭、脂肪肝/肝功能不全、既往上腹部手术史（粘连）以及既往减重手术史。肾功能衰竭所致难以处理的出血可以通过充分透析、血小板输注、去氨加压素、重组活化因子Ⅶ等治疗；脂肪肝本身并不会造成出血风险增加，但会增加术中撑开肝脏时肝脏破裂风险，可通过术前减重或术前2周低热量饮食来减轻脂肪肝程度。
腹腔镜袖状胃切除术后出血部位主要有：胃切缘出血，血管断端出血（胃网膜血管、胃短血管等），套管穿刺孔出血。如上文所述，应根据胃不同部位选择不同成钉高度钉仓，以减少成钉不良、切割线分离等造成的胃切缘出血；胃切缘的全段缝合加固是减少该类出血的较好方法；另需注意，在移除胃校正管后胃切缘张力降低，可能再次出现出血，故需在胃校正管移除后重复检查胃切缘，若有出血予以相应处理。对于术后血管断端出血更多见于合并高血压、肾功能衰竭患者、抗凝或抗血小板药物使用者，围手术期积极处理相应合并症及术中确切凝闭血管对于预防该类出血非常重要。
袖状胃切除术不涉及基于浆膜的切割线（如空肠-空肠吻合），故术后胃腔内出血较为罕见，但需警惕因安置、调整胃校正管过程中口咽部、食管或胃小弯侧粘膜损伤造成的出血，此类出血一般为术后早期轻微出血，其形成阻塞上述部位的血凝块可通过内镜吸引等方式处理[12]。拔出穿刺套管时均应在腹腔镜监视下进行，穿刺孔出血可根据情况予以电凝或使用腹壁缝合止血。
四、小结
近年来，腹腔镜袖状胃切除术已成为在全球范围内施行最多最广泛的减重手术方式。术后近期并发症的发生、术后30日内非计划再次入院或再次手术，与手术操作密切相关，采取规范的腹腔镜袖状胃切除术，可以在减少并发症和获得良好减重效果、缓解肥胖相关合并症之间获得一个较好平衡。此外，为达到最优的近、远期临床结局，开展此手术的单位及手术团队，需要建立多学科团队，进行规范的术前诊断、术前评估及多学科综合治疗、以及术后综合管理、随访[10,17,18]。
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