真题重现
汪师兄知识点讲解
一、肾小球肾炎1.急性肾小球肾炎儿童、青少年+上呼吸道感染病史（上感）1~3周后血尿+急性肾炎综合征（血尿、蛋白尿、水肿和高血压）+一过性肾功能不全（血肌酐轻度升高）+血清C3及总补体下降（8周内逐渐恢复正常）+ASO上升=急性肾小球肾炎（β-溶血性链球菌）（毛细血管内增生性肾小球肾炎）；确诊方法：肾穿刺活检；治疗：（1）本病为自限性疾病，以休息和对症治疗为主；
（2）急性期卧床休息，静待肉眼血尿消失、水肿消退及血压恢复正常。
（3）同时限盐、利尿消肿以降血压及预防心脑血管并发症的发生。（4）不宜使用糖皮质激素及细胞*药物治疗；
2.急进性肾小球肾炎（即急性肾炎+急性肾衰预后差）急性肾炎综合征（血尿、蛋白尿、水肿和高血压）+肾功能急骤恶化（少尿或无尿、血肌酐重度升高）+光镜下可见肾小球新月体形成=急进性肾小球肾炎；病理类型为新月体肾炎，肾小球囊腔内有大新月体形成为主要特征；Ⅰ型，又称抗肾小球基底膜（GBM）型肾小球肾炎；抗GBM抗体阳性；Ⅱ型，又称免疫复合物型；Ⅲ型，又称少免疫沉积型；ANCA阳性；确诊方法：肾穿刺活检；（1）三个系统病变引发急进性肾炎综合征（即继发性急进性肾炎）：系统性红斑狼疮肾炎、过敏性紫癜肾炎和肺出血肾炎综合征（Goodpasture病）；均可形成新月体性肾小球肾炎！！！（2）原发性肾小球疾病引起急进性肾炎综合征：重症急性肾炎（即重症毛细血管内增生性肾小球肾炎）、重症膜增生性肾炎（即重症系膜毛细血管性肾炎）此两者病理改变并无新月体形成！！
Goodpasture病：一些患者的抗GBM抗体与肺泡基膜发生交叉反应，引起肺出血，伴有血尿、蛋白尿和高血压等肾炎症状，常发展为肾衰竭，此类病变称为肺出血肾炎综合征（治疗首选血浆置换）；
治疗：（1）血浆置换：适用于I、III型；对于肺出血的病人，首选血浆置换！（2）甲泼尼龙冲击（配合糖皮质激素、细胞*药物）：适用于II、III型！3.慢性肾小球肾炎中青年男性多见+缓慢起病、早期常无明显症状+（蛋白尿、血尿、水肿和高血压）、乏力3个月+尿蛋白1~3g/d+血肌酐升高=慢性肾小球肾炎；病理类型主要为系膜增生性肾小球肾炎；
治疗原则：慢性肾炎的治疗应以防止或延缓肾功能进行性恶化、改善或缓解临床症状及防治心脑血管并发症为主要目的，而不以消除尿红细胞或轻度尿蛋白为目标；1）积极控制高血压和减少尿蛋白尿
蛋白的治疗目标：争取减少至lg/d；高血压的治疗目标：力争把血压控制在理想水平(/80mmHg)；严格来说：①如果蛋白尿≥1.0g/24h，血压应控制在/75mmhg；②如果蛋白尿≤1.0g/24h，血压应控制在/80mmhg；Ccr30ml/min时,噻嗪类无效应改用袢利尿剂,一般不宜过多和长久使用；注：合并肾功能不全的高血压患者主要使用袢利尿剂；多年研究证实,ACEI或ARB为治疗慢性肾炎高血压和(或)蛋白尿的首选药物。通常要达到减少蛋白尿的目的,应用剂量需高于常规的降压剂量；ACEI扩张出球和入球小动脉，但是对出球小动脉扩张作用入球小动脉，降低肾小球内高压、高灌注和高滤过，有效滤过压降低；起到保护残存肾单位的作用（缓解残存肾单位的高滤过状态）；ACEI或ARB禁忌症：血钾5.5mmol/L，血肌酐μmol/L(3mg/dl)；2）不主张积极使用糖皮质激素和细胞*药物4.IgA肾病20-30青少年多见+上呼吸道感染史1~3天后血尿+其他全身症状（如高血压、蛋白尿、乏力等）=IgA肾病；最常见病理类型是系膜增生性肾小球肾炎；年轻病人出现镜下血尿和(或)蛋白尿,尤其是与上呼吸道感染有关的血尿,临床上应考虑IgA肾病的可能。本病的确诊有赖于肾活检免疫病理检查；
治疗：（1）单纯性血尿：一般无需特殊治疗；但需要定期监测尿蛋白和肾功能；（2）伴有蛋白尿：建议使用ACEI或ARB；尽量将尿蛋白控制在0.5g/d；
IgA肾病和急性肾炎的鉴别诊断：好发人群都是青少年，临床表现都以“血尿”为突出症状，都可以有上呼吸道感染病史①“上感”1~3天后出现血尿的是IgA肾病；②“上感”1~3周后出现血尿的是急性肾小球肾炎；发病前存在“上感”病史的疾病：急性肾炎、IgA肾病、亚急性甲状腺炎和病*性心肌炎；①青少年患者+发病前1~3周病*感染前驱症状（发热、全身倦怠、肌肉酸痛等）后出现“心悸、胸闷、胸痛、呼吸困难”+S1低钝、心率可增快且与体温不相称=急性病*性心肌炎；②40~50岁女性多见+病前1~3周病*性上呼吸道感染病史+甲状腺肿大、明显疼痛，显著触痛+分离现象（血清T3、T4增高、但甲状腺摄I率显著降低）=亚急性甲状腺炎；二、肾病综合征诊断标准：大量蛋白尿（尿蛋白3.5g/d）、低白蛋白血症（30g/L）此两者为诊断的必备条件；其余还有水肿和高脂血症；
1.男性儿童多见+典型肾病综合征（大量蛋白尿3.5g/d、低白蛋白血症30g/L）+电镜广泛肾小球脏层上皮细胞足突融合消失=微小病变型肾病；治疗：90%病例对糖皮质激素治疗敏感，治疗两周左右开始利尿，尿蛋白可在数周内迅速减少至阴性，血清白蛋白逐渐恢复正常水平，最终可达临床完全缓解，但本病复发率高达60%；2.中老年男性多见+典型肾病综合征（大量蛋白尿3.5g/d、低白蛋白血症30g/L）+光镜下肾小球基底膜钉突形成+肾静脉栓塞（易并发血栓栓塞并发症）=膜性肾病；治疗：60%-70%的早期膜性肾病病人（尚未出现钉突）经糖皮质激素和细胞*药物治疗后可达临床缓解；
3.①膜性肾病易并发血栓栓塞并发症，肾静脉血栓发生率可高达40%~50%；②膜性肾病+突发腰痛或肋腹痛+血尿、蛋白尿加重+肾功能受损=肾静脉血栓形成；③膜性肾病+突发性胸痛+呼吸困难+颈静脉怒张（充盈）+肺动脉第二心音（P2）亢进=肺栓塞；汪师兄提醒：膜性肾病→形成肾静脉血栓；阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）→形成肝静脉血栓；肝硬化→门静脉血栓形成（此处注意鉴别：自发性细菌性腹膜炎VS门静脉血栓形成）；PNH三联征：血红蛋白尿（慢性血管内溶血）、全血细胞减少（三系细胞减少的特点）和反复静脉血栓形成（常发生肝静脉血栓形成）；注意：CD55和CD59表达下降（即CD55-、CD59-）；钉状突起→见于膜性肾病；足突融合消失→见于微小病变型肾病；易并发肾静脉血栓栓塞→见于膜性肾病；双轨征→见于系膜毛细血管性肾小球肾炎；肾病综合征并发急性肾损伤尤以微小病变型肾病居多；有意思的事情来了：微小病变型肾病病情较轻微，但却最易并发急性肾损伤！治疗：1.对症治疗1）利尿消肿：噻嗪类利尿剂（低钾、低钠血症）；袢利尿剂（低钾、低钠血症）2）减少尿蛋白：已证实减少尿蛋白可以有效延缓肾功能的恶化；首选药物：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）2.免疫抑制治疗：糖皮质激素和细胞*药物糖皮质激素：原理？使用原则？看疗效需要8~12周；1）糖皮质激素(简称激素)通过抑制免疫炎症反应，抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，影响肾小球基底膜通透性等综合作用而发挥其利尿、消除尿蛋白的疗效；使用原则为：①起始足量：口服8周,必要时可延长至12周；②缓慢减药；③长期维持；2）细胞*药物：一般不作为首选或单独治疗用药；环磷酰胺：国内外最常用的细胞*药物；三、尿路感染（1）尿路刺激征（尿频、尿急、尿痛）+无全身症状（即使有发热，体温也38.0度）=急性膀胱炎（下尿路感染）（治疗：3日疗法）；（2）尿路刺激征（尿频、尿急、尿痛）+全身症状明显（发热38度、血白细胞升高等）+腰痛或肾区叩击痛+出现白细胞管型=急性肾盂肾炎（上尿路感染）（治疗：两周疗法）；复杂性尿感的定义：（8版定义）伴有尿路引流不畅、结石、畸形、膀胱输尿管反流等结构或功能的异常，或在慢性肾实质性疾病基础上发生的尿路感染；（9版定义）病人同时伴有尿路功能性或结构性异常或免疫低下；
尿路感染最常见的致病菌为大肠埃希菌；最常见上行感染，其余有血行感染、直接感染和淋巴道感染；1）临床常用β-内酰胺类抗生素（如半合成青霉素、头孢菌素，肾*性小）；2）常规用药疗程：急性膀胱炎3日疗法；急性肾盂肾炎2周疗法；3）大环内酯类抗生素（如红霉素）主要针对革兰阳性菌，临床上主要用于治疗衣原体、支原体、*团菌感染，不适合本病的治疗；4）不宜使用肾*性大的氨基糖苷类抗生素（如庆大霉素、卡那霉素、链霉素和阿米卡星）细菌学检查：膀胱穿刺尿培养结果最可靠；患者长期无尿路感染的症状（无尿路刺激征，无寒战高热、白细胞升高等全身症状）+尿培养有真性细菌尿+尿常规可无明显异常=无症状性菌尿（致病菌多为大肠埃希菌）；多见于女性患者+存在尿频、尿急、尿痛及排尿不适等尿路刺激症状+多次检查均无真性细菌尿=尿道综合征；反复发作尿路感染病史+肾外形凹凸不平,且双肾大小不等（即等小不等大）+静脉肾盂造影可见肾盂、肾盏变形,缩窄+持续性肾小管功能损害=慢性肾盂肾炎治疗：急性膀胱炎首选3日疗法；急性肾盂肾炎首选2周疗法；无症状性菌尿是否治疗目前有争议,一般认为不需治疗,但有下述情况者应予治疗：
①妊娠期无症状性菌尿；②学龄前儿童；③出现有症状感染者；④肾移植、尿路梗阻及其他尿路有复杂情况者；
汪师兄总结：（1）急性膀胱炎→3日疗法；孕妇急性膀胱炎→1周疗法；（2）急性肾盂肾炎、孕妇急性肾盂肾炎→2周疗法；（3）肾盂肾炎复发→6周疗法；（4）妇女无症状性菌尿→不予治疗（长期观察未见不良后果）（5）孕妇无症状性菌尿→必须治疗（治疗可保护母亲和胎儿）（6）学龄前儿童无症状性菌尿→必须治疗（儿童免疫力低）（7）老年人无症状细菌尿→不予治疗（治疗与否与寿命无关）
反复发作性尿感是指一年发作至少3次以上或6个月发作2次以上；反复发作可为复发或再感染；（1）复发：指病原体一致，多发生于停药2周内；（2）再感染：指病原体不同，多发生于停药2周以后；
1）看体温：38度的首先考虑为急性肾盂肾炎；2）看是否有白细胞管型（急性膀胱炎不会出现白细胞管型）看见有“白细胞管型”，首先考虑“急性肾盂肾炎”；3）看是否有腰痛/肾区叩击痛急性膀胱炎一般无，急性肾盂肾炎一般有；
四、急性肾损伤①肾前性AKI为最常见类型，由肾脏血流灌注不足所致；②肾性AKI急性肾小管坏死（ATN）最常见；常有明确的肾缺血（如休克、脱水）或肾*性药物（如肾*性抗生素）或肾小管阻塞（如血管内溶血）等诱因，临床上以肾小管损害为主（尿钠增加、低比重尿和低渗透压尿）；③肾后性AKI尿路梗阻导致；进展期和维持期出现三高三低：①高钾、高镁、高磷血症（主要原因是从肾脏排出减少）；②低钠、低氯（主要原因是水排出减少而出现稀释性低血钠、低血氯）和低钙血症（高磷=低钙）；
治疗：1）并发症高钾血症的处理（注：9版内科观点钙剂不能降低血钾；但是9版外科观点钙剂能够降低血钾；做题时请注意）当血钾6mmo/L需紧急处理；措施包括：①停用一切含钾药物和(或)食物；②对抗钾离子心肌*性：10%葡萄糖酸钙稀释后静推；注：9版内科此处观点明确表示静脉给予钙剂是对抗钾离子的心肌*性，而不是降低血钾！③转移钾至细胞内：葡萄糖与胰岛素合用促进糖原合成,使钾离子向细胞内转移；伴代谢性酸中*者补充碱剂，既可纠正酸中*又可促进钾离子向细胞内流；④清除钾：口服离子交换树脂；利尿剂(多使用袢利尿剂以增加尿量促进钾离子排泄）；对内科治疗不能纠正的严重高钾血症(血钾6.5mmol/L),应及时给予血液透析治疗；2）合并代酸的治疗及时纠正代谢性酸中*,可选用5%碳酸氢钠~ml静滴；对于严重酸中*病人,如静脉血HCO3-12mmol/L或动脉血7.15~7.20时,纠酸的同时紧急透析治疗；3）肾脏替代治疗（RRT）包括腹膜透析、间歇性血液透析（IHD）或连续性肾脏替代治疗（CRRT）；①腹膜透析无需抗凝和很少发生心血管并发症，适合于血流动力学不稳定的患者，但其透析效率较低，且有发生腹膜炎的风险，在重症AKI已少采用；②血液透析优点是代谢废物的清除率高、治疗时间短，但易有心血管功能不稳定和症状性低血压，且需要应用抗凝药，对有出血倾向的患者增加治疗的风险；③CRRT血流动力学严重不稳定或合并急性脑损伤患者，应用CRRT更具有优势；
紧急透析指征包括：①动脉血pH7.2；
②K+6.5mmol/L；
③积极利尿治疗无效的严重肺水肿；
④严重尿*症症状如脑病、心包炎、癫痫发作等；五、慢性肾衰竭慢性肾小球肾炎史（蛋白尿、血尿、水肿、高血压3个月，即慢性肾炎综合征）+多系统表现（消化系统如恶心、呕吐，血液系统如贫血、出血倾向等）+血肌酐升高=慢性肾衰竭；
尿*症*素：（1）小分子物质：尿素氮最多；（2）中分子物质：甲状旁腺激素（PTH）最常见；（3）大分子物质：包括核糖核酸酶、β2-微球蛋白和维生素A；慢性肾衰水、电解质和酸碱平衡紊乱主要表现为水中*、代谢性酸中*、高钾血症、低钠和低氯血症、低钙和高磷血症、高镁血症（三高三低两中*）；治疗：1.早期防治对策目前认为CKD病人血压控制需在/80mmhg以下；ACEI/ARB具有良好降压作用，还有其独特的减少肾小球高滤过、减轻蛋白尿的作用，主要通过扩张出球小动脉实现；此外，ACEI/ARB还能减少心肌重塑，降低心血管事件的发生率；ACEI或ARB禁忌症：血钾5.5mmol/L，血肌酐μmol/L(3mg/dl)、双侧肾动脉狭窄；尽可能将蛋白尿控制在0.5g/24h；2.高血压的治疗：一般非透析病人应控制血压/80以下，维持透析病人血压不超过/90mmhg；首选降压药：ACEI、ARB；但是目前尚不推荐将ACEI和ARB联合使用！3.贫血的治疗如排除失血、造血原料缺乏等因素，透析病人若Hbg/L可考虑开始应用重组人促红细胞生成素（rHuEPO）治疗，避免下降至90g/L以下；Hb上升至-g/L即达标，不建议维持Hbg/L；参考答案：A/C/D/A/ACD；
THE
END
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