陶凯雄白洁帅晓明夏泽锋张睿智
通信作者：陶凯雄
本文来源?《中华消化外科杂志》年9月第18卷第9期-页作者单位华中科技大学同医院胃肠外科，武汉
摘要减重手术是治疗肥胖症及2型糖尿病等代谢性疾病的有效方式。但由于减重手术患者通常合并有多种肥胖症相关性疾病，因此，在具体手术方式选择上需要充分考虑患者的个体性与特殊性。食管裂孔疝作为肥胖症患者的常见合并症，容易诱发胃食管反流病。肥胖症患者合并食管裂孔疝不仅增加减重手术难度，而且在手术方式的选择等方面也对术者提出更高要求。因此，提高食管裂孔疝的术前检出率，通过合理选择手术方式缓解患者术后并发症的发生具有重要临床意义。关键词肥胖症；食管裂孔疝；胃食管反流病；减重手术；减重代谢外科减重手术治疗肥胖症及2型糖尿病等代谢性疾病成为近年来的临床研究热点。已有文献报道：减重手术治疗肥胖症的临床效果优于节食、运动等行为干预治疗［1］。由于减重手术患者通常合并有肥胖症相关性疾病，因此，在具体手术方式选择上需充分考虑患者的个体性与特殊性。正确的手术方式与患者术后效果及生命质量密切相关。食管裂孔疝是肥胖症患者常见合并症，其容易导致减重手术患者术后并发症的发生，特别是胃食管反流病。因此，提高食管裂孔疝的术前检出率，通过合理选择手术方式缓解患者术后并发症的发生具有重要临床意义［2］。合并食管裂孔疝不仅增加手术难度，而且在手术方式的选择等方面也对术者提出更高要求。笔者现就食管裂孔疝和胃食管反流病与肥胖症的关系，食管裂孔疝的诊断以及合并食管裂孔疝肥胖症患者的手术治疗进行阐述，以期为减重代谢外科医师正确认识食管裂孔疝提供依据。1食管裂孔疝和胃食管反流病与肥胖症的关系
食管裂孔疝形成的主要原因为膈肌脚功能障碍以及腹腔内压力的持续升高，从而导致胃经膈肌通过扩大的食管裂孔进入胸腔［3］。食管裂孔疝容易诱发胃食管反流病，患者典型症状为烧心和反流，并且胃食管反流病会进一步导致反流性食管炎、食管出血与狭窄、巴雷特食管和食管癌等并发症发生，严重影响患者生命质量［4］。食管裂孔疝诱发胃食管反流病的原因包括：(1)膈肌脚功能受到损坏。(2)短暂性食管下括约肌(lowesophagealsphincter，LES)松弛的阈值降低。(3)短暂性LES松弛的发生频率升高。(4)影响酸袋位置。(5)食管蠕动受损。(6)黏膜损伤。(7)酸暴露增加等［5］。食管裂孔疝作为肥胖症患者的常见合并症，其发生与肥胖症患者特殊的生理变化密切相关。肥胖症患者的腹腔压力为正常人的2～3倍，腹腔压力增加会导致胃向胸腔突出，因此，容易引起食管裂孔疝的发生。肥胖症患者食管裂孔疝发病率约为正常人的3倍［6］。有研究结果显示：肥胖症是影响胃食管反流病发生的独立危险因素［7］。肥胖症患者胃食管反流病或反流性食管炎的发病率是正常体质量人群的2.5倍，患者BMI35kg/m2时，胃食管反流病及其并发症发生率增加3倍，降低患者体质量可明显改善胃食管反流病相关症状［8］。肥胖症诱发胃食管反流病的原因包括：(1)LES压力降低。(2)一过性LES迟缓增加。(3)食管裂孔疝的形成。(4)腹腔内压力升高。(5)食用高糖食物。(6)患者体内脂肪因子分泌变化。(7)患者唾液减少导致食管清洁率下降［9］。肥胖症常合并食管裂孔疝及胃食管反流病，而食管裂孔疝是胃食管反流病的病因之一，三者之间相互联系。因此，针对肥胖症患者完善术前检查并选择合理的手术方式意义重大。2食管裂孔疝的诊断
食管裂孔疝起病较为隐匿，部分患者没有临床症状或者症状轻微。食管裂孔疝的典型临床症状包括：(1)胸骨后灼烧感和反酸。这多见于滑动型食管裂孔疝。(2)吞咽困难。这通常是由于合并食管炎、食管狭窄所致，也可因不同程度的食管痉挛或食管收缩欠佳导致。(3)出血与贫血。食管弥漫性溃疡出血或远端食管胃黏膜区穿透性溃疡引起出血，长期慢性出血可引发贫血。(4)心脏症状。部分患者可有心悸、心前区痛、胸闷及心前区紧束感等症状，通常难与冠心病鉴别。(5)其他症状。贲门部疝入食管裂孔可反射性引起咽部异物感，巨大裂孔疝可压迫心脏、肺和纵隔而产生气急、咳嗽、发绀等症状［10］。肥胖症患者接受减重手术前常用胃食管反流病诊断问卷、胃食管反流病健康相关生命质量量表及反流性疾病问卷评估胃食管反流病临床表现及患者生命质量［11-13］。此外，患者还需进行胃镜、钡餐造影、胸部X线、胸部CT、食管高分辨率测压、食管24hpH值监测等检查明确食管裂孔疝的大小、分型和反流严重程度。胃镜检查发现可疑病变，建议行组织病理学检查排除恶性肿瘤。3合并食管裂孔疝肥胖症患者的手术治疗
单纯食管裂孔疝的手术适应证包括：(1)诊断明确的Ⅱ～Ⅳ型食管裂孔疝。(2)合并食管狭窄、出血、重度消化性食管炎及巴雷特食管。(3)药物治疗效果不明显或出现其他并发症的滑动型食管裂孔疝。肥胖症患者由于发生胃食管反流病的风险较高，术前或术中发现食管裂孔疝时，建议同期行食管裂孔疝修补术［14］。3.1术中探查
根据疝环的大小，食管裂孔疝可分为3种，小疝：滑动型疝或疝环直径2cm；中疝：疝环直径在2～5cm；大疝：疝环直径5cm。有研究结果显示：肥胖症患者食管裂孔疝小疝发生率为32.6%，中疝和大疝发生率为4.4%［15］。由于现有上消化道检查技术的局限性，部分隐匿性食管裂孔疝在术前检查时不易发现，因此，术中探查十分必要。有学者认为：术中探查可能会导致原本没有食管裂孔疝的患者形成新疝［15］。笔者分析其原因：在对小的食管裂孔疝行探查时，常需要切断膈食管韧带，可能会增加医源性食管裂孔疝的发生率。因此，笔者建议：即使探查结果为阴性，也需要对膈肌脚进行缝合。3.2食管裂孔疝的修补
对膈肌脚仅进行单纯的间断缝合还是使用补片修补一直是食管裂孔疝修补术的争议点。关于补片修补食管裂孔的适应证目前尚未统一，但有研究结果显示：应用补片修补食管裂孔能显著降低术后复发率［16］。由于食管周围膈肌处于反复运动状态，补片与食管及胃壁长期摩擦会引起炎症反应、瘢痕形成和消化道腐蚀，这容易导致穿孔和吞咽困难等并发症［17］。因此，补片的使用目前仍存在较大争议。笔者建议：术者根据经验与习惯决定补片的材料与形状时需谨慎选择适应证。肥胖症患者由于腹腔脂肪较多导致食管-贲门难以暴露，施行食管裂孔疝修补术操作时除需注意远离纵隔结构、保护食管后壁迷走神经干及食管右侧胃左血管、避免撕裂脾上极等常规事项外，还需注意手术过程中的反复牵拉易造成副损伤等。因此，术者操作时应轻柔、精细。
3.3手术方式的选择
3.3.1胃旁路术：目前对于合并食管裂孔疝或胃食管反流病的肥胖症患者，手术方式首选胃旁路术［18］。胃旁路术可同时起到限制摄入与减少吸收的临床效果，除显著降低患者体质量外还可改善患者糖代谢等生理过程。胃旁路术不会改变His角的解剖结构，也不会增加胃内压力，其适用于疝环直径3cm的患者，术后患者胃食管反流病症状可有效缓解［19-20］。
3.3.2胃底折叠联合袖状胃切除术：《中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南(版)》中袖状胃切除术后常见并发症为胃食管反流病，且术前合并胃食管反流病的患者术后症状可能加重，因此，术前须进行充分评估。常规袖状胃切除术需完整切除胃底，导致无法联合行胃底折叠术。目前文献报道的胃底折叠联合袖状胃切除术对袖状胃切除操作进行改良，包括：(1)胃底折叠联合部分袖状胃切除术。该手术方式在行胃大弯切割时，在近His角处保留部分胃底，自食管前方包绕食管行胃底折叠术，并与前方膈肌脚进行固定。术后10个月的随访结果显示：患者胃食管反流症状明显缓解［21］。(2)Nissen胃底折叠联合胃袖状成形术。该手术方式将胃大弯侧完全游离，按常规行°的Nissen胃底折叠术后于包绕环下方使用不可吸收线将胃大弯侧行浆肌层连续包埋，从而完成胃袖状成形术。患者的随访结果显示：该手术方式既能够降低体质量，同时能够减少术后胃食管反流病的发生率［22］。由于患者例数较少、随访时间较短，其远期疗效还有待进一步观察与随访。
3.4术后复发
针对食管裂孔疝术后容易复发，有研究者比较单纯食管裂孔疝修补术与食管裂孔疝修补术联合胃旁路术或袖状胃切除术后患者的复发情况，其研究结果显示：同期行胃旁路术或袖状胃切除术的患者术后食管裂孔疝复发率明显降低，可能与患者术后体质量明显下降导致腹腔内压力降低有关［23］。4结语
减重手术因其患者的特殊性，要求减重代谢外科医师术前根据患者自身情况制订适合的手术方案以提高手术治疗效果和降低术后不良反应与手术并发症。目前关于合并食管裂孔疝肥胖症患者的手术方式选择仍然存在较大争议。其中，肥胖症患者使用补片的适应证目前尚未统一，而关于胃底折叠联合袖状胃切除术治疗合并有食管裂孔疝或胃食管反流病肥胖症患者的临床疗效还有待进一步观察与随访。如何制订合并食管裂孔疝肥胖症患者的标准化手术、胃底折叠联合袖状胃切除术后残留的胃底是否会扩张从而导致减重手术失效均有待今后研究的进一步证实和解答。利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突
参考文献参考文献略本文引用格式陶凯雄,白洁,帅晓明,等.合并食管裂孔疝肥胖症患者的减重手术策略［J］.中华消化外科杂志,,18(9):-.DOI:10./cma.j.issn.-..09..
TaoKaixiong,BaiJie,ShuaiXiaoming,etal.Surgicaltreatmentofobesity