我们通过一个病例来解释为什么体型也和血压升高有关系，并为大家介绍一类特殊的疾病“睡眠呼吸暂停综合征”。
初识患者
患者王先生42岁，1周来出现明显头晕头痛，自己测量的血压高达/毫米汞柱，医院就诊。我看到患者的第一印象是他的体型，身高厘米的他体重却有公斤，尤其是他的颈部比较短而粗。在沟通的过程中，能明显看出患者呼吸比较急促，说话快一点就很费力的感觉。患者告诉我他在10余年前就发现血压升高，但并没有重视。3年前开始，在社区医生建议下，王先生开始口服氨氯地平、美托洛尔等药物控制血压，药物效果并不好，偶尔测量血压一般在-/90-毫米汞柱左右。
睡眠呼吸暂停可能的症状鉴于患者肥胖和颈部短粗的特殊体型，有一种独特的疾病特别需要注意，也就是“睡眠呼吸暂停综合征”（也叫阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征），相当于长时间的慢性缺氧状态，严重时不仅会引起血压升高，同时也是慢性心脑血管疾病的危险因素。因此，我们着重向患者家属询问了睡眠的时候是否有打鼾，尤其是短暂呼吸中断的情况。不出意外，王先生的爱人告诉我们，患者夜间睡眠时打鼾声音非常大，有时候能观察到短暂的呼吸暂停，最长能达到十几秒，经常辗转反侧。患者自己也感觉，虽然睡眠时间并不短，但是睡眠质量似乎很差，夜间有憋醒的情况，白天也常常感觉疲劳、倦怠、精力差，经常在看电视、刷手机甚至驾驶机动车时昏昏欲睡，也不想参加体育运动，经常感觉到非常劳累。家里人因此经常抱怨他“天天睡觉，精神还差”，患者自己也非常无奈甚至委屈。
打鼾患者治疗
本患者除了体重和血压明显超标以外，其它常规的体格检查没有发现明显异常。各项辅助检查方面除了血脂水平明显升高意外，其他的检查结果均在正常范围，心脏彩超、胸片、双肾B超、肾上腺、肾动脉CT也未见异常，排除了其他继发性因素导致的高血压。为了更准确的评价患者睡眠呼吸暂停的情况，患者进行了多导练睡眠监测（Polysomnography，PSG）检查，这是一种无创检查方法，可以在整夜睡眠过程中，根据需要连续、同步地监测与记录患者多项生理指标。通过仪器自动分析及人工核准，对睡眠的结构、睡眠过程中的呼吸中断事件、低血氧事件、觉醒次数等进行综合分析，从而为睡眠障碍的分类、诊断和鉴别诊断提供客观依据，为选择合适的治疗方法，或者评价治疗效果提供重要参考信息。
图1.多导联睡眠监测根据患者的睡眠呼吸监测报告，患者的诊断就非常明确了：睡眠呼吸暂停综合征，继发性高血压，肥胖，高脂血症。相应的，治疗方面首先是减轻体重，在我们的建议下，患者到专门的肥胖门诊就诊，通过制定专门的膳食和运动计划，3个月内体重降低了15kg。同时，向患者推荐了专门用于治疗睡眠呼吸暂停的无创呼吸机，在夜间睡觉时给予他持续的通气支持。采用这些治疗措施以后，患者和家属均表示夜间打鼾、呼吸暂停情况明显改善，白天嗜睡、疲倦、注意力下降、头晕、头痛等症状也随之消失。经过一段时间治疗和药物调整，患者服用氨氯地平5mg每日1次、酒石酸美托洛尔25mg每日2次的情况下，每天自测血压均维持于比较平稳的范围（/80mmHg左右）。
图2.无创呼吸机治疗睡眠呼吸暂停医生感悟
肥胖和超重已经是一个日益显著的全球公共卫生问题，可以通过影响血脂、胰岛素抵抗及瘦素-黑皮质素通路等机制导致继发性高血压。同时，肥胖者的脖子多为短粗型，睡眠时颈部和咽部周围的脂肪组织“塌陷”，挤压气道，会阻碍气流的经过，从而导致睡眠呼吸暂停，也会加重高血压。
临床上此类患者其实并不少，但大家通常不把打呼噜当回事，往往容易忽视，甚至认为鼾声如雷就是睡眠好。因此，对于肥胖患者，尤其是年纪不大但出现不明原因高血压，或者降压药物效果不好的患者，应该特别注意可能的睡眠呼吸暂停的情况，医生需要询问以下各项病史或症状：1）睡眠时有无打鼾，打鼾的程度，有无在打鼾过程中出现呼吸突然中断？2）是否在睡眠过程中反复出现不明原因的觉醒？3）晨起以后是否头晕、头痛或口干的症状？4）在睡眠时间足够的情况下，白天有无嗜睡或精神疲惫？5）是否有记忆力进行性下降，性格变化，如急躁易怒、行为异常？6）有无心脑血管并发症，包括顽固性高血压，尤其是晨起出现高血压或夜间发生的心绞痛等。
对于确诊的肥胖、睡眠呼吸暂停导致的高血压患者，采用控制体重、夜间佩戴呼吸机纠正睡眠呼吸暂停，一般都可以达到比较好的治疗效果，有些甚至不需要长期使用降压药物，或者降压药比原来减量就能有效控制血压。