肥胖症的危害

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育儿基础肥胖症二儿童非酒精性脂肪肝病 [复制链接]

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小*11岁多,因为打呼噜、耳朵疼痛至耳鼻喉检查,发现腺样体肥大,阻塞超过80%,并且伴有分泌性中耳炎,耳鼻喉医师建议小*住院手术。术前检查肝功能发现丙氨酸氨基转移酶(ALT)U/L,肝炎系列、巨细胞病*、EB病*均阴性,铜蓝蛋白、甲胎蛋白正常,自身免疫性肝病抗体谱检测均阴性,肝脏CT提示脂肪肝。家族中无肝炎病史。请儿科医师会诊,追问病史,小*近4年饭量大增,每天以牛奶当水喝,喜含糖饮料。测量身高cm,体重78kg,腹围cm,BMI等于78Kg/(1.57m*1.57m)=31.64Kg/m2,大于+3SD(30.2Kg/m2)。小*究竟怎么啦?图1肝功能结果图2血糖、肾功能、血脂结果一、什么是儿童非酒精性脂肪肝病(nonalcoholicfattyliverdisease,NAFLD)?儿童非酒精性脂肪肝病(nonalcoholicfattyliverdisease,NAFLD)是年龄在18周岁以下的儿童及青少年肝脏慢性脂肪变性,累及5%以上肝脏细胞,并除外饮酒及其他明确致病因素导致肝脏慢性脂肪沉积的临床病理综合征。近年来,NAFLD已超越乙型肝炎成为我国最常见的肝脏疾病。肥胖是儿童NAFLD的独立危险因素,美国儿童NAFLD患病率为3%~11%,亚洲及中国儿童的NAFLD患病率分别为6.3%和3.4%。而在肥胖及超重儿童中NAFLD患病率显著增高,为50%~80%,并成为儿童慢性肝病的常见原因。二、为什么会有非酒精性脂肪肝病?正常情况下肝脏只含有少量的脂肪,占肝脏重量的4%~7%,其中一半为中性脂肪,其余为卵磷脂和少量胆固醇。在体内脂肪增多的情况下,肝脏内的脂肪亦会增多,当脂肪含量超过肝脏重量(湿重)的10%时,即发展为脂肪肝。胰岛素抵抗直接通过促进糖脂代谢紊乱引起肝细胞脂肪变性;另一方面游离脂肪酸聚集肝脏可引起脂质过氧化,产生大量氧自由基而使肝细胞氧化损伤,炎性细胞因子大量释放导致脂肪性肝炎甚至肝硬变。青春期、男性、低出生体重儿出生后快速生长追赶等因素也参与其中。包括三种病理类型:

非酒精性单纯性脂肪肝(nonalcoholicfattyliver,NAFL)

非酒精性脂肪性肝炎(nonalcoholicsteatohepatitis,NASH)

非酒精性脂肪性肝炎相关肝纤维化和肝硬化。

三、如何诊断非酒精性脂肪肝病?1、临床诊断临床诊断标准需符合以下1~5项,和(6)或(7)中任何1项:(1)年龄在18周岁以下,无饮酒史或饮酒折合乙醇量男性<g/周,女性<70g/周;(2)除外其他可导致脂肪肝的特定病因(表1);(3)除原发疾病临床表现外,部分患者可伴有乏力、消化不良、肝区隐痛、肝脾肿大等非特异性症状及体征;(4)可有超重、肥胖(向心性肥胖)(参考标准参照中国0-18岁儿童、青少年身高、体重、体重指数参考曲线图)、空腹血糖升高、脂代谢紊乱、高血压等代谢综合征;(5)丙氨酸氨基转移酶(ALT)升高大于正常值上限的1.5倍(60U/L)并持续3个月以上;(6)肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝诊断标准;(7)肝活检组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准。2临床分型2.1非酒精性单纯性脂肪肝凡具备下列第(1)、(2)项,同时满足第(3)、(4)项中任何1项者即可诊断。(1)具备临床诊断标准1~3项。(2)生化检查基本正常。(3)影像学表现符合弥漫性脂肪肝诊断标准。(4)肝脏组织学表现符合单纯性脂肪肝诊断标准。2.2非酒精性脂肪性肝炎凡具备下列第(1)、(2)、(3)项或第(1)、(4)项者即可诊断。(1)具备临床诊断标准1~3项。(2)不明原因血清ALT>60U/L并持续3个月以上。(3)影像学表现符合弥漫性脂肪肝诊断标准。(4)肝脏组织学表现符合脂肪性肝炎诊断标准。2.3非酒精性脂肪性肝炎及其相关肝硬化凡具备下列第(1)、(2)项,同时满足第(3)、(4)项中任何1项者即可诊断。(1)具备临床诊断标准1~3项。(2)有多元代谢紊乱和(或)脂肪肝的病史。(3)影像学表现符合肝硬化诊断标准。(4)肝组织学表现符合肝硬化诊断标准。3生化指标丙氨酸氨基转移酶(ALT)实验室正常值上限为40U/L,将ALT值>实验室正常值上限的1.5倍(60U/L)并持续3个月以上作为非酒精性脂肪肝病的诊断标准,而ALT>80U/L者更容易进展为非酒精性脂肪性肝炎。天冬氨酸氨基转移酶(AST)、γ-谷氨酰转肽酶(γ-GT)和胆汁酸一般不作为NAFLD筛查指标,但AST/ALT比值>1、持续高水平γ-GT和胆汁酸可作为NAFLD进展为NASH的预测指标。4影像学诊断4.1B超诊断标准:具备以下3项中2项者即可诊断为弥漫性脂肪肝。(1)肝脏近场回声弥漫性增强,强于肾脏回声;(2)肝内管道结构显示不清;(3)肝脏远场回声逐渐衰减。4.2CT诊断标准:肝脏密度普遍降低,计算机断层扫描(CT)肝/脾密度值之比<1.0(肝/脾CT密度值≤0.5为重度,>0.5且≤0.7为中度,>0.7且<1.0为轻度脂肪肝]。5组织学诊断肝脏细胞脂肪变性>5%是儿童NAFLD最低组织学诊断标准。非酒精性脂肪肝病病理诊断和疗效评估参照美国国立卫生研究院NASH临床研究病理工作组指南,常规进肝活检的指征参照欧洲儿科胃肠病、肝病和营养学协会(ESPGHAN)推荐标准:(1)经常规检查和诊断性治疗仍未明确诊断者;(2)年龄在10周岁以上,ALT升高或B超证实脂肪肝经3~6个月减肥及生活方式干预后仍无明显改善者;(3)对于有NASH家族史、肝脾肿大、酶学及血清纤维化指标显著升高或有合并症患者可将年龄标准放宽。四、如何治疗非酒精性脂肪肝病?1、非酒精性脂肪性肝炎和肝纤维化进展的危险因素:

肥胖(特别是向心性肥胖)

胰岛素抵抗

ALT>80U/L

AST/ALT>1

持续高水平γ-GT和胆汁酸。

2、非酒精性脂肪性肝炎患者10~15年内肝硬化发生率高达15%~25%。近年来数据显示,儿童非酒精性脂肪性肝炎进展为终末期肝病的发生率与成人接近,一旦发生肝硬化,30%~40%将在10年内死亡。非酒精性脂肪性肝炎常被认为是非酒精性单纯性脂肪肝病情进展的一种疾病状态,可显著增加肝细胞肝癌及心血管疾病的发生率。3、治疗首要目标是控制体重、改善胰岛素抵抗、防治代谢综合征及其相关终末期器官病变;次要目标是减轻肝脏脂肪变性,避免非酒精性脂肪性肝炎的发生及肝病进展,预防或减少肝硬化、肝癌等发生。3.1改变生活方式加强健康宣教。改变生活方式,是儿童NAFLD的一线干预方案。具体实施方案参照《中国儿童青少年代谢综合征定义和防治建议》。3.2药物治疗目前没有针对儿童非酒精性脂肪肝病疗效确切的药物,可根据临床需要采用相关药物治疗代谢危险因素及合并症。3.2.1预防及减轻肝脏脂肪变性及纤维化(1)二甲双胍:10周岁以上非酒精性脂肪肝病伴糖尿病前期表现者,经3个月生活方式干预仍不能改善;10岁以上伴有T2DM或糖尿病前期合并任一危险因素如高血压、高三酰甘油(TG)、低高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、HbAC1>6%或一级亲属有糖尿病的患儿,应立即给予二甲双胍治疗。剂量:mg/次,2~3次/d,总量不超过mg/d。注意事项:肝肾功能不全(肝酶升高3倍以上)、严重感染、重大手术或放射检查使用碘化造影剂时禁用。此外,长期使用二甲双胍可能与维生素B12缺乏有关,在用二甲双胍治疗的患儿,尤其伴有贫血或周围神经病变的患儿,应该考虑定期监测维生素B12的水平。(2)维生素E:对组织学明确为NASH的患儿推荐3~6个月中等剂量维生素E(IU/d)治疗。(3)护肝药:对儿童非酒精性脂肪肝病伴肝功能异常或经组织学证实为非酒精性脂肪性肝炎患者根据疾病活动度及病期合理选择护肝药物,如复方甘草酸苷片、多烯磷脂酰胆碱、水飞蓟素、葫芦素片以及熊去氧胆酸等药物治疗。3.2.2针对肥胖及高脂血症的治疗(1)减肥药:奥利司他可用于12岁以上、西布曲明可用于16岁以上儿童,但由于药物副反应及缺少儿童用药经验,不常规推荐使用。(2)他汀类药物:对于轻中度血脂异常患儿可通过饮食改变达到降脂目的,用药指征包括:10周岁以上的儿童,经饮食干预6个月至1年无效,低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)≥4.94mmol/L(mg/L)或者LDL-C≥4.16mmol/L(mg/L)并伴有以下问题:(1)确切的早发冠心病家族史(55岁以前);(2)同时存在两个或两个以上的冠心病危险因素[早发冠心病、脑血管意外或突发外周血管疾病的家族史、吸烟、高血压、肥胖、糖尿病、缺乏锻炼、HDL-C<0.91mmol/L(mg/L)],建议使用低剂量他汀类药物,尽量将LDL-C水平控制在3.36mmol/L(mg/L)以内。对于需药物干预患儿需严格把握用药指征并推荐至专业血脂中心接受治疗。注意事项:用药过程中密切随访有无肌痛症状及转氨酶、肌酸激酶、血脂等生化指标,根据血脂水平调整药物用量。3.2.3益生菌可有效减轻非酒精性脂肪肝病患儿ALT水平,还可减轻非酒精性脂肪肝病胰岛素抵抗、肝脏脂肪沉积和氧化应激损伤,但尚处于临床研究阶段。3.3手术治疗:减肥及肝移植。4非酒精性脂肪肝病的随访建议儿童非酒精性脂肪肝病定期随访:

非酒精性单纯性脂肪肝患儿每3~6个月检测体重、腰围、血压、肝功能、血脂、血糖,每半年1次肝、胆、胰、脾B超;

对伴有肝功能异常的患儿每个月检测肝功能,或根据病情遵医嘱定期随访,并根据实际情况筛查恶性肿瘤、代谢综合征相关终末期器官病变及肝硬化相关并发症。

疗效监测需综合评估代谢综合征组分、血清酶学及肝脏影像学的变化,以便及时启动及调整治疗方案,肝脏组织学检查不常规用于临床随访及疗效监测。

生活方式干预需医生、患者及家长共同参与,医生制定个体化饮食、运动、体重、腰围以及与生活质量相关观察指标,患儿及家长自行记录。随访过程中需注意儿童NAFLD社会心理问题,必要时提供相应支持治疗。五、如何早期发现非酒精性脂肪肝病?儿童NAFLD诊断及筛查推荐意见1、筛查人群推荐:1.岁及以上所有肥胖儿童[体重指数(BMI)≥第95百分位],超重儿童(第85百分位≤BMI<第95百分位)(具体参照:中国0-18岁儿童、青少年身高、体重、体重指数参考曲线图)伴其他危险因素者(向心性肥胖、胰岛素抵抗、糖尿病或糖尿病前期、脂代谢紊乱、阻塞性睡眠呼吸暂停、多囊卵巢综合征、垂体功能低下、甲状腺功能减低、有非酒精性脂肪肝病或非酒精性脂肪肝炎家族史)需常规筛查非酒精性脂肪肝病。1.2<10岁伴中重度肥胖、有非酒精性脂肪肝病或非酒精性脂肪性肝炎家族史或垂体功能低下者推荐筛查非酒精性脂肪肝病。1.3非酒精性脂肪肝病患者的一级亲属伴肥胖、胰岛素抵抗、糖尿病或糖尿病前期、脂代谢障碍等推荐筛查非酒精性脂肪肝病。2、非酒精性脂肪肝病的筛查、诊断及病情评估推荐:

诊断儿非酒精性脂肪肝病时需排除其他原因(表1)导致ALT升高或肝脏脂肪变性的原因。

肝活检不推荐为儿童非酒精性脂肪肝病的常规诊断标准,需严格掌握活检指征。

对存在代谢危险因素(向心性肥胖、胰岛素抵抗或2型糖尿病、血脂紊乱、高血压,近期体重增加或急剧下降)的患者,常规进行肝功能及上腹部B超检查。

对诊断非酒精性脂肪肝病的儿童,常规检查身高、体重、腰围、血压、肝功能、空腹血糖及胰岛素、糖化血红蛋白(HbAC1)、血脂谱、肝脏B超。

对诊断非酒精性脂肪肝病的儿童,根据病情需要可供选择的检查指标包括:对空腹血糖受损或胰岛素抵抗患儿可进行口服糖耐量试验(OGTT);疑似或明确肝硬化患儿需检测凝血酶原时间、胃镜检查食管-胃底静脉曲张,并监测血清甲胎蛋白筛查肝癌;对肝脏B超不能除外恶性肿瘤时需进行腹部CT或MRI检查;对血脂异常或有确切的早发冠心病家族史(55岁以前)的患儿,建议行颈部血管超声检测动脉内膜中层厚度或动脉硬化;根据病情需要,必要时检测甲状腺功能、垂体功能、尿酸、尿微量蛋白、超敏C反应蛋白等指标。

参考资料:1、7岁~18岁儿童青少年高腰围筛查界值.中华人民共和国卫生行业标准,WS/T—、中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组等.儿童非酒精性脂肪肝病诊断与治疗专家共识[J].中国实用儿科杂志,,33(7):-.
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