肥胖症的危害

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精品干货临床临证心得体会篇 [复制链接]

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霓裳部落

1慢性咽炎:记得曾经和同道们交流过这样一句话:“窍道病,先疏通”。“窍道”是沟通机体内外的窗口,是一气周流最为活跃的地方,其病变绝大多数是因为“壅塞”使其失去空灵之性所引起。慢性咽炎的主导病机不是“热”、不是“炎症”,而是咽窍局部的一种“郁结”,所谓的“火热”、“津伤”都是衍生出来的问题,我们不要本末倒置。咽后壁的滤泡增生、病人的异物感都是“郁结”之象。我还发现,这些病人的胃肠常常有问题,阳明是人体最大的降浊通道,这个通道一旦壅滞,浊气上泛,咽窍之地乌烟瘴气,慢性咽炎何时能了?根据以上思路,我常用:牛子10射干6威灵仙6桔梗10青皮10法半夏10厚朴10茯苓10苏梗10(或苏子10)炒枳壳10。水煎服。(泡一小时,煎15分即可)经观察10余例病人,效果不错,大家可以验证。重在破除郁结,流通气机,少用寒凉凝滞之品是关键!2神经性耳鸣:这个病很缠手,肝阳上亢、肝火上炎;痰湿困滞;肾精不足是常见证型,无论是哪个证型,我都会针对“主症”加入升清、开窍之品:柴胡10香附10川芎6防风30。重用防风治疗耳鸣是我学习一位老中医的经验。上月曾经治疗一位椎动脉缺血的病人,输液几天效果不大,根据主症“眩晕”,用余国俊老师的“柴陈泽泻汤”加减,很快主症平息,但是病人又诉“耳鸣、耳闭塞”严重,舌苔白腻,我用半夏白术天麻汤加以上几味药,标本同治,吃到第五付时,自觉耳朵一下畅通了,症状随即消失。3小儿感冒后遗留咳嗽:这种情况在我这里很多,经过抗生素的治疗,体温正常,血象回落,炎症消退,但是咳嗽缠绵不解,用西药对症治疗效果很差,做雾化也有很多效果不好。中医认为是外感后,早用、过用寒凉药导致风邪留恋肺系,余邪不尽导致。治疗要抓三个问题:(1)注意加用祛风利咽之品:这种咳嗽的病位不在下呼吸道,肺部听诊无阳性体征,胸片无异常。此绝大多数是咽部的一种不适感引起的刺激性咳嗽,或觉咽部瘙痒,或觉有少量痰滞,或者遇风冷、异味刺激就会咳嗽。(2)注意恢复肺气的宣发、肃降功能:常常是一组宣发肺气药和一组肃降肺气药联用,根据具体情况调整比例。(3)注意畅通中路:我观察,很多孩子的舌苔偏厚,提示胃腑有积滞。肺气正常肃降的前提是胃、肠道路的通畅,所以,中路不通,必然会导致肺气上逆而咳,我常加入半夏厚朴汤或二陈汤、炒三仙等,以和胃、导滞、畅气。中医辨证的要素包括病性和病位,对于热性病症当然是要“热者寒之”,但是人体有三焦,不同的病位其清热理路也是不同的,怎么能更有效的清热?这是一个策略性的问题。中医是一门仁慈的医学,最讲究因势利导,给邪气以出路,反对闭门留寇、不死不休、杀敌一千自损八百的方法。在《伤寒论》中由栀子豉汤所代表的治疗上焦热证的“清宣法”;白虎汤、承气汤所代表的治疗中焦热证的“辛寒折热法、清导法”;猪苓汤所代表的治疗下焦热证的“清利法”,被清代医家柯韵柏称为治疗阳明病的起手三法。(1)“清宣法”----上焦离表最近,肺主皮毛,当“热”壅滞在肺系时,我们除了直接清泻肺热,还要加入表散之品,以利邪热通过毛窍就近快速外走,麻杏石甘汤就是这种结构,在用生石膏清肺的同时,加入麻黄开表宣散。又比如,当热郁胸膈时,我们用栀子豉汤、凉膈散清宣郁热,也是这个思路;普济消毒饮治疗头面热毒壅滞证,也是在大量清热药中加入轻轻的表散之品。引申开来,皮肤病、头面五官、上下呼吸道的各种火热炎证,都可以使用“清宣法”。比如,痤疮的治疗就很能体现这种“清+宣”的思路。(2)“辛寒折热法、清导法”------中焦上不着天,下不着地,它的热,既不能用“清宣法”,也不能用“清利法”。当热邪处于弥散状态时,我们可以用辛寒折热法,直接把这个“热”中和掉,就地解决,代表方是白虎汤;当热邪和有形的胃、肠积滞相结时,热邪内收、内聚、内敛,就需要用“清导法”,代表方是承气汤,或者二者合方。中焦有三腑:胆腑、胃腑、肠腑,在功能上它们共同完成机体的降浊效应,促进气的收降运动;从解剖结构上看,这三腑也是相互贯通的,我们常说的右路通降很大程度上就是指的这三腑的通降。这个思路及其重要,临床上很多疾病都是因为它们的传导职能出了问题。比如急性胰腺炎,本病的诱因是暴饮暴食,发病后的“舌脉证”是典型的三腑壅滞之象。既有“胆腑郁热”的舌红、脉数、口干、口苦及胰腺组织的充血、水肿、坏死;又有“胃腑壅滞”的口臭、舌苔厚腻、按之心下满痛;还有“肠腑壅滞”的便秘或大便不畅。这个病的发生其实就是因为暴饮暴食导致三腑突发严重的梗阻,治疗需要“清导法”,首选大柴胡汤,本方几乎成为本病的专方,很多后世的方子都是脱胎于此。我们看大柴胡汤的结构:1(胆腑)黄芩----清泻胆热;2(胃腑)半夏、生姜-----降逆止呕;柴胡、白芍、炒枳实----破结、导滞、止痛;3(肠腑)大黄----釜底抽薪,通肠排浊。4大枣----缓和药性。方中的白芍需要注意,它有三个作用点:1入胆腑,可以收敛胆火;2入胃腑,可以破结止痛;3入肠腑,可以通便。(3)“清利法”-----主要针对膀胱的热证。膀胱为水腑,膀胱的热证多是“水热互结”结构,所以,在清泻膀胱里热的同时,我们还要加入通利水道之品,一方面“清”,一方面“利”,就近把膀胱中的“热”通过小便导利出去。比如急性膀胱炎引起的尿血,常用小蓟饮子,我们看它的结构:1生地、栀子----清泻膀胱里热;2川木通、竹叶、滑石-----通利水道;3小蓟、藕节、当归炭、蒲黄炭-----止血。我认为,本方的思路来源于猪苓汤。经典是中医的根基,中医的灵魂,中医的源头活水。“精气神”,是古代哲学概念,是指形成宇宙万物的原始物质,含有元素的意思。中医认为“精、气、神”是人体生命活动的根本。在古代讲究养生的人,都把“精、气、神”称为人身的三宝,常说:“天有三宝日、月、星;地有三宝水、火、风:人有三宝精、气、神。”所以保养精、气、神是健身、抗衰老的主要原则,尤其是当精、气、神逐渐衰退变化,人已步入老年的时候就更应该珍惜此“三宝”,古人对这点非常重视。苟子认为:“养备而动时,则天不能病;养略而动罕,则天不能使之全。”这里说明两个意思:一个是说要注意精、气、神的物质补充:二是强调不可滥耗“三宝”。“神”是生命状态的集中体现,一个字就高度浓缩了人的整体状态,而“精”“气”是“神”的物质基础,我们可以通过对“精”“气”状态的调整来达到对“神”的状态的调整,从而解决临床上很多问题。现在很多疾病都是“神不足”、“失神”、“神不旺”的表现,如亚健康、抑郁症和很多的慢病、杂病,病人主诉精神不振、神疲乏力、情绪消沉、心境低下、头昏头沉、思维迟钝、嗜睡等等,一派神采不能飞扬,阳光不能播撒之象。中医认为,“精足、气畅,才能神旺”,这是一个左路生发的过程,一个水生木,木生火的过程。首先肾精要充足,精足气就足,能量就足,这是指“水”这一环;同时,木气要畅达,道路要通畅,不能有郁结,要保证能量可以顺利出来做功,这是指“木”这一环;能量充足了,路径畅达了,精气就可以变现为“心火”、“心神”,人体就会出现神采奕奕、精神饱满、情绪高涨、春风和煦的状态,“心为五脏六腑之大主,主明则下安”,生命由此进入良性循环。临床上,肾虚之人可见“神不旺”,肝郁之人也会出现“神不旺”,提示我们可以从这两个环节入手“调神”,这是一个重要的思路。另外,补肾填精时,一定要注意畅达中路,中路不开,这个“精”是补不进去的。段某,女,63岁。糖尿病病史5年。年9月初就诊。自述近年体质大不如前,经常感冒,每次感冒症状并不严重,测体温不高,但迁延许久好不利索。不耐风袭,感冒防不胜防。现在已感冒数日,自觉恶风、易出汗,周身酸楚不爽,后背沉重;神疲乏力,精力不济;口干,咽稍红,舌淡红,舌苔薄,舌下静脉无瘀紫,右脉弱,左脉弦滑饱满。辨证:少阴不足,太阳空虚,营卫不和兼少阳枢机不利处方:柴胡15黄芩12法半夏10生姜4片党参10大枣4枚(撕开)炙甘草10;桂枝15白芍15葛根40防风10;黄芪30炒白术10菟丝子15巴戟天15。水煎服。先服5付,稍效,自觉恶风程度减轻,余症依然,原方继服5付,感觉身体轻快,恶风大减,精神体力转佳。病机结构未变,原方再服,并告知其今年冬天体质会有进步,感冒次数会明显减少,病人欣然。体会:如果单从症状的描述看,这是一个典型的“太少两感,正虚邪恋”的病机结构,一方面有太阳表虚,营卫不和的表现,一方面又有少阴精亏的表现。太阳的底面是少阴,太阳是人体第一道屏障,但是它的防御能力却是来源于少阴,该病人感冒缠绵难解,从不发烧,是正气不足,无力与邪相争之象,只有少阴精气充盈,才能保证有“能量”源源不断的输送到太阳。中医有句话:“老怕伤寒少怕痨,伤寒专死下虚人”,深刻揭示了太阳与少阴的表里关系。另外一点值得特别注意,就是为什么方中用了小柴胡汤?依据在哪里?实际上就是病人左手的脉象,这个脉象是一个三阳的脉,提示她不是一个单纯的太少两感,摸到这个脉象时,我问病人,平时爱生气吗?心烦吗?病人点头,并告知长期与老伴闹别扭,心情不畅。对于脉象一直都是我的短板,欠缺的太多,而这个病例带给我很多思考,中医治病其实就是两法,扶正与祛邪,什么时候应该扶正什么时候应该祛邪?“脉”是一个重要的参考依据,特别是当症状繁杂,真假难辨时,脉象常常可以一锤定音,这个在名老中医医案中屡见不鲜。比如,柴胡加龙骨牡蛎汤方证有“一身尽重,不可转侧”,这个主诉看起来好像是个气虚重证,那么到底是不是呢?能不能用补中益气呢?这就要靠脉象来抉择,柴胡加龙骨牡蛎汤证的脉象一定是弦滑饱满或紧滞的,否则是不能用柴胡剂的。同样,面对临床上大量的慢性疲劳综合症病人,到底是该补气还是该理气?就要靠脉象。那么,能不能把脉学变得简约一些,好让我们有门径可入呢?我觉得可以先分虚、实,先确定病在三阳还是病在三阴,这样,就先有了一个大致的方向,就不会犯原则性错误。凡见脉浮、洪、大、数、弦、滑、饱满、有力、焦躁、动数、不静、上越、紧滞的,是病在三阳,提示三阳有滞碍,治疗当“汗、吐、下、和、清、消”以宣通障碍;凡脉见微、细、小、弱、软、无力的,是病在三阴,特别是在少阴,治疗当“温、补”以扶正固本。祛邪是治标,扶正是治本,无论什么病,最后都要在扶正这里收工。王某,女,30岁。习惯性便秘史20余年,一直靠泻药维持,最近几年则靠每日灌肠维持。今年7月份,病人产后一个多月,以严重汗出就诊,当时体质非常虚弱,面色无华,脉微细,吃中药两个多月,出汗止,体质明显进步,面色红润。现在想通过中药治疗她的顽固便秘,以脱离灌肠,恢复自主排便。刻诊:面色红润,精神、睡眠、饮食皆可。眼睛容易疲劳,不耐看书,视物模糊;无便意,每日需灌肠,腹部柔软。舌尖略红,舌苔微厚,脉沉细、软、小,尺脉尤不足。辨证:少阴便秘(少阴阳明合病)处方:菟丝子20巴戟天20仙灵脾20党参20制附片20(先煎一小时)磁石20升麻8炒枳壳15肉苁蓉20火麻仁20当归20怀牛膝20大黄6枸杞20菊花10。7副。嘱其停用灌肠,单用中药,上方服至第7副,开始有便意,但解之不畅,服至两周时,完全恢复自主排便,每天早晨排便,量多且畅。体会:本案带给我们的启迪是,便秘的辨治不能仅仅执着于肠腑本身,既要不离于肠又要不止于肠,我们始终要有整体观念,因为人体是一盘棋,任何一个局部的纠结,都会影响肠腑气机的升降出入运动,都会导致便秘的发生。本案的便秘根源就是因为少阴的坎中一阳不足,不能给肠腑提供足够的动力所致。前人讲到,“六经可以钤百病”,随着临床日久,对这句话越来越有体会。六经辨证是中医的一揽子辨证方法,任何疾病都可以放在这个框架里思考并加以解决,因为它是生命之“道”,认识了六经就认识了生命。六经是人体一气周流轨迹上的六个区间或者是六个节点、六种状态,为什么说六经还是一经呢?因为六经的主体其实只有一个,就是这一团“元气”,这个“六”不是指六个东西,而是这一团“元气”的六种状态,就像“道”只有一个一样。人活一口“气”,生命的过程就是这团“元气”逐渐耗竭的过程,哪一天它归零了,生命也就终结了,中医的治疗目的就是呵护这团“元气”,既要减少它的损耗,又要适当的增益它,让它在维持生命基本所需之外不要有无谓的消耗。疾病的发生无非是两个原因:1各种郁结、滞碍的存在,耗损了元气,因为只要机体有“滞碍”出现,元气就不会坐视不管,一定要全力去破这个“结”,这样就会产生损耗;2少阴空虚,元气不足。前者就是中医所说的“邪实”,后者就是“正虚”。前者的问题属于三阳界面,通过疏达三阳可以解决(汗、吐、下、和、清、消);后者的问题属于少阴界面,通过扶持少阴精气解决(温、补)。万病一理!所有的病都不离这个结构。陆渊雷先生认为,《伤寒论》名义上的六经,其实实质上只有四种病,即太阳病、少阳病、阳明病、少阴病,少阴病代表三阴病。而三阳病与少阴病的鉴别要点就是少阴病的提纲证,出现脉微细,但欲寐的统统归于少阴病,余外的统统归于三阳病,这样一下子就让我们抓住了三阳、三阴病的辨证纲领,也就知道当下是该祛邪还是该扶正。郑钦安先生说:伤寒一书,通体就在这“邪”“正”二字。这句话是精髓,确实,抓住了“邪”“正”,就抓住了中医的核心。三阳病欲解时分别是:太阳病巳时、午时、未时;少阳病寅时、卯时、辰时;阳明病申时、酉时、戌时;它们之间没有重叠。三阴病欲解时分别是:太阴病亥时、子时、丑时;少阴病子时、丑时、寅时;厥阴病丑时、寅时、卯时。它们之间有重叠,说明有共性,里虚寒就是三阴病的共性,所以三阴可以统于少阴。我始终觉得中医的学习应该由博返约,越学越简洁,越学越接近本源。孔子曰:“吾道一以贯之!”,“医”与“一”又是同音,这隐约的告诉我们,学习中医的终极目标是找到这个“一”,找到这根主线,这样,所有的繁杂就会变的有序。我认为,这个“一”就在《伤寒论》中,就是六经,就是一气周流。今天向大家汇报我的六经辨证体会。经过长期的临证、学习、思考,现在的思路发生了很大变化,从之前繁杂的诸多辨证方法里走了出来,思路变得简约起来,临证只用六经辨证方法。刘力红老师提到,六经辨证的关键在提纲,只有把提纲证理解了,临床才能打开眼目,才能认识疾病当下的表现属于六经的哪一经或哪几经。1太阳病提纲:太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒。脉搏跳动的动力来自于“坎中一阳”,脉的浮、沉直接反映了“元阳”的位置,脉浮提示“元阳”在三阳界面抗邪;脉沉提示它在少阴宅中归根复命。所以,“浮脉”有定位的作用,至少带给我们三个信息:(1)此时病情纠结在三阳,应当祛邪;(2)有一分浮脉就有一分太阳病;(3)极少数情况下,脉浮大中空,按之无根,是为虚阳外越的危象,属于少阴病。头项是太阳的专位,但是“强”“痛”却是可以广而用之,太阳是主气化的,“强”“痛”是太阳气化失司,局部寒湿凝结之象,所以,只要具备“强”“痛”性质的问题都属于太阳病,比如,类风关、神经元硬化症、硬皮病、颈椎病、骨质增生、子宫内膜异位症、子宫内膜增生症、子宫肌瘤、肝硬化、肾萎缩等等,它们都具有“强”“痛”的特征,都是一个“象”,都可以归到太阳病范畴,采用温化的办法解决。所以,太阳病的内涵、外延特别广大,不仅仅局限于外感风寒,只要抓住它的“象”,我们的眼目就会打开,就会发现临床的太阳病真是太多太多,从外到内,从上到下。沿着这个思路引申开来,气滞、血瘀,气血流动不好,其实也是一种“强”的状态,所以,我把它们也归属于太阳病范畴。《神农本草经》说麻黄可以“破症瘕积聚”,是“风药可以活血”最好的注脚。太阳主“水”,所以,“水”的问题也当在太阳中解决,包括全身或局部的水肿、胸水、腹水等等。太阳主开,阳气生发,温煦、气化五脏六腑,四肢百骸,以上的问题都是太阳不能“开”,不能正常气化的结果。2少阳病提纲:少阳之为病,口苦、咽干、目眩。“口、咽、目”都是窍道,提示,窍道病皆属于少阳。“苦、干、眩”都是“火”之象,少阳内寄相火,所以,少阳病多火热证。手少阳三焦是“水、火、气机”运行的通道,所以,“窍道”中的积水要通过少阳通道外走。3阳明病提纲:阳明之为病,胃家实是也。六脉粗大,嗜食肥甘厚味,舌苔黄厚腻,纳呆,口臭,便秘、肥胖、腹型肥胖、各种代谢病及所有与饮食相关的疾病,都属于阳明病。寸关脉多反映三阳的问题,其中,左寸关多反映太阳的问题,右寸关多反映阳明的问题。三阳脉包括:浮、洪、大、数、弦、滑、饱满、有力、焦躁、动数、不静、上越、紧滞。我的体会,如果再简约一些的话,三阳病我们抓三种脉就可以了,“弦、紧”为太阳病;“躁动、数”为少阳病;“滑实”为阳明病。尺脉多反映少阴。少数情况下可见尺脉郁滑,多是肠腑壅滞,当通腑。4太阴病提纲:腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛,若下之,必胸下结硬。太阴病的实质是肠虚寒证,是少阴病的预备期。5少阴病提纲:少阴之为病,脉微细、但欲寐。脉微,说明脉搏鼓动无力,反映了阳虚、气虚的问题;脉细,说明脉体不能充盈,反映了阴虚、血虚的问题。少阴病的实质是机体的能量匮乏,包括气虚、血虚、阴虚、阳虚,所以,但凡是正气虚的,我都把它归到少阴病。我们可以从《伤寒论》中找到支持:(1)“少阴三急下”中的那个少阴病,其实就是阴液枯竭的少阴病;(2)四逆汤证中的少阴病是阳虚的少阴病;(3)《伤寒论》第50条云:“脉浮紧者,法当身疼痛,宜以汗解之。假令尺中迟者,不可发汗。何以知然?以荣气不足,血少故也。”这是一个太少两感的病例,脉浮紧提示为太阳病,尺中迟提示为少阴病,从后面的自注,可以看出这是一个气血亏虚的少阴病。少阴病,从浅一个层次说,可以分为气、血、阴、阳的亏虚;从底层说,都是这一团“元气”的亏虚。6厥阴病提纲:消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔,下之利不止。对厥阴病体会不多。以上是我对六经的一些粗浅思考,只是一个开始,远不够完善,权当抛砖引玉,给大家提供一点思路。我的体会:1中医治病就两法,祛邪与扶正,前者在三阳解决;后者在少阴解决。这样就把中医的“邪”“正”要素拎出来了。2人体是一个开放的巨系统,唯有开放,新陈代谢才能正常进行。三阳病的实质是“滞碍”,是阻碍机体的正常开放。太多的疾病是体内有“滞碍”,影响了正常的一气周流,升不得升,降不得降,变化不得变化,从而产生了许许多多的问题,我们都可以把它放在三阳病层面解决。3太阳病当汗、当疏达气血;少阳病当清;阳明病当下。这三法用好了,就能很好的恢复一气周流。4临床上三阳病非常多见,尤其是杂病,多是两经合病或三阳合病,这一点要特别注意!古人讲“百病皆生于郁”就是讲的这个问题。清代御医赵文魁先生治疗杂病,首重祛邪,即是首重畅达三阳。近读《清宫医案精选》,发现里面的医案多是三阳病的病机结构,脉象也多是描述寸关脉,不论外感病还是内伤病,绝大多数是放在三阳病里解决的,由此可见一斑。5生命的“极”安立在少阴,我们扫清三阳障碍的目的是为下一步扶助少阴正气做前驱准备,因为,“邪之所凑,其气必虚”,之所以会生病,一定是机体的正气有所不足,为了保证远期效果,最后一步必须落实在少阴这里,扶助元阳之气,夯实下元根基。黄元吉在《道门语要》中有一段重要的话:“人体有此真阳之火,任他外而肢体,内而脏腑,多年顽残宿疾,真火一逼,自然化为汗液,从遍身毛窍而出,如有不能化者,只是他火力尚微,未得真阳之气。盖阳者刚也、健也,其性原来至动,身中疾病多阳弱阴强,积成沉疴痼疾,犹之冬雪坚凝,牢不可破;一得真火之候,犹如春日载阳,其气温和,任他久凝而坚之冰霜,未有见阳而不消者。人身之疾,无非因其凝结而成(滞碍),有如此阳气,亦焉有不化者哉?”6古人讲“久病多瘀”“久病多虚”,前者指三阳病,后者指少阴病,已然把中医治病的法门昭然若揭。7一般情况下,治病要讲次第:先祛邪,后扶正;先三阳,后少阴,扶正是最终目的。8特殊情况下,少阴元阳衰败,精气枯竭,危及生命,这时我们不讲次第,急用四逆汤单刀直入少阴根底,回阳救逆以保命。9六经辨证法简洁、活泼,洞悉生命本源,弥足珍贵!下面举一个李可先生的医案,剖析一下:薛金明,男,29岁。年1月7日上午,因急性煤气中毒入院。昏迷4昼夜,反射消失。经抢救脱险后出院。29日突然神智不清,不识家人。上厕所后不知归家,跌入壕沟,丧失记忆。时而狂呼乱叫,时而目呆不语,下肢僵硬,不能站立。省二院诊为“严重的意识障碍,智能减退症状群”,无法治疗而返。诊脉滑大搏指,舌尖赤,舌苔黄厚腻。处方:石菖蒲10郁金10麝香0.3(冲);黄芩15;沉香10竹沥毫升(兑)礞石30大黄30。3付。上药服后,每日泻下胶粘状大便二三次,第3日中午清醒,记忆恢复,催促妻子做饭。分析:本案的主症是意识障碍,智能减退,脑窍失用。究竟是一个三阳病还是少阴病呢?我们看四诊资料:脉滑大搏指是一个典型的三阳脉,提示体内存在严重的“滞碍”;舌尖赤提示少阳有热;舌苔黄厚腻提示阳明胃家实。所以这是一例三阳合病。方用石菖蒲、郁金、麝香,打开太阳,疏达气血;用黄芩清泻少阳之热;用沉香、竹沥、礞石、大黄,排泄阳明痰浊。相当于打开了三扇门,体内浊邪得以快速外排,使脑窍恢复空灵之性,所以病人很快清醒。李某,男,47岁。主诉:腹胀、腹痛一周。伴见大便偏稀,一日两至三次,量少不畅;排气少,自觉有气上攻胃脘、两胁。腹部怕凉,喜暖;语音重浊,神色不衰。舌根苔白厚腻,脉紧数。既往史:(1)糖尿病;(2)7年前因腹腔肿瘤术继发肠粘连,行肠粘连松解术。辨证:阳明病(寒积肠腑)处方:大黄附子细辛汤加味当归20川芎12香附20木香10槟榔12厚朴15炒枳实15大黄12制附片12(先煎40分)细辛10。3付,水煎服。三副服完,感觉腹中气下降,不再上攻,腹胀、腹痛明显缓解,大便畅。因嫌药苦,不愿再喝。体会:记得一位中医前辈说过:“腹痛,非寒即积。”本案就很典型,既有腹胀、腹痛,气上攻,排气少,大便不畅,舌根苔厚腻等“肠积”的表现;又有腹部怕凉的“肠寒”表现;脉紧数,提示是一个实证无疑,所以大胆运用散寒、理气、通腑法。如果是以前,看见病人腹部怕凉,大便稀,一定会觉得是太阴脾家虚寒证,会首先想到使用四逆辈,绝对不敢“通因通用”,现在有脉象做支持,感觉很踏实。另外,结合病人的肠粘连病史,考虑本次发病应该和其有关系,可能是一个不全梗阻。(按:此乃高建忠老师治疗胃病的经验总结,很有价值。原文比较凌乱,经过我的学习整理,略有改动,拿来与大家共同分享。)胃痛是一个症状,严格来说应该把胃痛理解为胃脘痛。认为胃痛就是胃疼,这样就会把胃定位成西医的胃,中医的胃和西医的胃完全是两回事,不要混淆。李东垣对胃特别重视,认为人体后天一切精微物质全部来源于胃,脾的功能是把胃里有用的东西转输给五脏六腑的。临床上,胃脘部属于胃;脐周,就是腹部属于脾;小腹部属于肾;少腹部属于肝,这样定位是有意义的,可以指导脏腑辨证用药。胃痛只是一个症状,引起胃痛的疾病特别多,消化系统的大部分疾病都能引起,比如胃炎、胃溃疡、肿瘤、胃下垂、胃粘膜脱垂、胃神经官能症等等,除了消化系统的病变外,肺炎、心梗、肾盂肾炎、阑尾炎等也可以出现胃痛。当面对一个胃痛病人的时候,先对疾病作出诊断很重要。胃痛的病因中,受寒是极重要的一环,吃的凉了或天气凉了而致胃痛,都是受了寒了。胃病时间长了,最终都会导致“胃气虚”。食积日久也可以导致胃气虚。中气壮一般是积不住的,特容易积食的人原因是他的中气虚了。有的孩子一天吃三顿肉都积不住,越吃越胖,就是因为“胃气强”。胃腑的寒凝、食积、气滞都可以引起胃气虚,反过来,胃气虚也容易导致胃腑寒凝、食积、气滞。在这些病因的基础上,时间长了还可以继发出现胆腑郁热;胃腑痰湿、瘀血。一个久久胃痛的病人,有可能这些因素都有。

仅供临床参考,非专业请勿

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