泌尿系统疾病总论
1.肾单位是肾脏最基本的结构和功能单位，包括肾小体和肾小管。
2.肾小球的滤过屏障包括带负电荷的电荷屏障和机械屏障。
3.肾小管重吸收原尿中的99%的水，%的葡萄糖和氨基酸，大部分电解质。
4.肾脏可以分泌血管活性肽（前列腺素，激肽酶，肾素和血管紧张素）；1，5-二羟维生素D3；1α-羟化酶；EPO。
5.镜下血尿指尿沉渣检查每高倍镜下事业RBC＞3个。
6.肉眼血尿指尿色加深，发红或呈洗肉水样，一般每1L尿液中混有1ml血液可出现。
7.24h尿蛋白定量＞mg可诊断为蛋白尿。
8.24h尿蛋白定量＞3.5g可诊断为大量蛋白尿。
9.随机尿白蛋白/肌酐在30-mg可诊断为微量蛋白尿。
10.尿中的高分子物质有：白蛋白，血红蛋白，IgA，IgG，C3。
11.尿中的中分子物质有：本周蛋白。
12.尿中的小分子物质有：肌红蛋白，溶菌酶，β2-微球蛋白，核糖核酸酶。
13.选择性蛋白尿为尿液中仅有白蛋白，为肾小球轻度病变导致。
14.非选择性蛋白尿为尿液中除了白蛋白还有其他的大分子蛋白质，为肾小球重度病变导致。
15.肾小管性蛋白尿为尿液中出现溶菌酶，β2-微球蛋白等小分子物质，为近端小管受损。
16.溢出性蛋白尿为尿液中出现本周蛋白，血红蛋白和肌红蛋白等，常见于溶血，MM等。
17.组织性蛋白尿为尿液中出现T-H蛋白，为肾组织破坏导致。
18.分泌性蛋白尿为尿液中出现IgA，为肾小管-间质疾病导致。
19.判断尿液中红细胞来源的主要办法为红细胞形态，若棘形红细胞＞5%，则为肾小球源性血尿。
20.白细胞尿（脓尿）为尿沉渣检查每高倍镜视野下WBC＞5个。
21.红细胞管型常见于急性肾小球肾炎。
22.白细胞管型常见于急性肾盂肾炎，间质性肾炎。
23.蜡样管型常见于严重肾小管坏死。
24.宽幅管型常见于慢性肾衰少尿期。
25.透明管型常见于正常人，运动后或发热。
26.脂肪管型常见于肾综。
27.上皮细胞管型常见于肾小管损害。
28.颗粒管型常见于慢性肾炎，急性肾损伤，肾盂肾炎和肾小管损伤。
29.细菌尿为无菌采取的中段尿标本，涂片每个高倍视野可见细菌或培养菌落计数＞10的5次方个/ml。
30.高血压与糖尿病肾病首选药物为ACEI/ARB。
31.老式免疫抑制剂为环磷酰胺，硫唑嘌呤。
32.新型免疫抑制剂为环孢素A，他克莫司，雷帕霉素和麦考酚吗乙酯。
急性肾小球肾炎
1.主要病因为β-溶血性链球菌“致肾炎菌株”感染所致，多在发病前1-3周有伤感病史。
2.肉眼观为大红肾，蚤咬肾。
3.光镜观为弥漫型肾小球毛细血管内皮细胞及系膜细胞增生（又称为毛细血管内增生性肾小球肾炎）。
4.免疫病理为IgG与C3颗粒状沉积。
5.电镜观为驼峰状电子致密物沉积。
6.几乎所有患者都会出现镜下血尿，部分可出现肉眼血尿。
7.可伴有中度蛋白尿（＋~＋＋）。
8.可出现一过性高血压和肾功减退。
9.起病初期C3及总补体下降，8周后恢复正常。
10.本病为自限性疾病，不主张使用激素和细胞*药物。
11.急性期卧床休息后下床指征为：肉眼血尿消失，水肿消退和血压恢复正常。
急进性肾小球肾炎
1.Ⅰ型又称为抗肾小球基底膜（GBM）型；Ⅱ型又称为免疫复合物型；Ⅲ型又称为少免疫型。
2.Ⅰ型发病与*物（有机溶剂等）有关；Ⅲ型发病与某些药物（丙硫氧嘧啶和肼屈嗪）有关；Ⅲ型发病与ANCA相关的小血管炎有关。
3.半数患者有前驱上感史（病*感染为主）。
4.肉眼观为肾脏体积增大。
5.特征病理表现为新月体形成（壁层上皮细胞增生）。
6.Ⅱ型常伴有肾小球毛细血管内皮细胞和系膜细胞增生。
7.Ⅰ型和Ⅲ型常伴有肾小球节段性纤维素样坏死。
8.Ⅰ型免疫病理为IgG与C3呈线条状沉积。
9.Ⅱ型免疫病理为IgG与C3呈颗粒状或团块状沉积。
10.Ⅲ型免疫病理为无或仅有少量免疫沉积物。
11.电镜观，Ⅱ型可有电子致密物沉积，Ⅰ型和Ⅲ型无。
12.最突出的临床表现为少尿，伴有肾功急剧恶化。
13.病人可出现不同程度的贫血。
14.免疫学检查，Ⅰ型可见抗GBM抗体阳性，Ⅲ型可见ANCA阳性，Ⅱ型可见循环免疫复合物。
15.血浆置换治疗适用于Ⅰ型和Ⅲ型，一只治疗直到自身抗体转阴。
16.甲泼尼龙冲击治疗适用于Ⅱ型和Ⅲ型。
17.上述两种疗法需要配合糖皮质激素和细胞*药物。
慢性肾小球肾炎
1.绝大多数慢性肾小球肾炎由不同的原发性肾小球疾病发展而来，少部分是由于急性肾小球肾炎发展所致。
2.慢性肾小球肾炎的基本临床表现为蛋白尿，血尿，高血压和水肿。
3.多数起病缓慢，隐蔽。
4.诊断标准为尿检异常，伴或不伴水肿及高血压病史达3个月以上。
5.慢性肾小球肾炎的治疗目标不以消除血尿和轻微蛋白尿为目标。
6.血压控制的理想范围为＜/80mmHg。
7.尿蛋白控制的理想范围为＜1g/d。
8.一般不主张积极应用糖皮质激素和细胞*药物。
肾病综合征
1.诊断必要标准为：大量蛋白尿（＞3.5g/d）和低蛋白血症。
2.诊断非必要标准为：水肿和高脂血症。
3.病理类型包括微小病变型肾病，系膜增生性肾小球肾炎，局灶节段性肾小球硬化，膜性肾病，系膜毛细血管性肾小球肾炎。
4.儿童最常见的肾综类型是微小病变型肾病。
5.中老年人最常见的肾综类型是膜性肾病。
6.肾综产生水肿的主要原因为低蛋白血症，次要原因为水钠潴留。
7.微小病变型肾病又称脂性肾病，特征为光镜下肾小球无明显病变，肾小管上皮细胞可见脂肪变性，电镜下足突融合。
8.微小病变型肾病30-40%可自行缓解，90%病例对糖皮质激素治疗敏感，但复发率高达60%。
9.系膜增生性肾小球肾炎特征为肾小球系膜细胞和系膜基质增生，基底膜不增厚，免疫病理为IgA或IgG，IgM与C3呈颗粒状沉积，电镜可见电子致密物。
10.系膜增生性肾小球肾炎我国发病率高，占肾综的30%。
11.系膜增生性肾小球肾炎多数病人对激素和细胞*药物反应号，50%可获完全缓解。
12.局灶节段性肾小球硬化特征为光镜下病灶阶段分布，受累节段硬化，肾小管萎缩，间质纤维化，免疫病理IgM与C3呈团块状沉积，电镜可见足突融合。
13.顶端型局灶性阶段性肾小球硬化激素治疗效果好，塌陷型治疗效果差。
14.膜性肾病的特征为光镜下弥漫性病变，基底膜增厚，免疫病理IgG与C3呈细颗粒状沉积，电镜下钉状突起，足突融合。
15.早期膜性肾病激素和细胞*药物治疗效果好，随着病情加重，治疗效果逐渐变差。
16.系膜毛细血管性肾小球肾炎的特征为光镜下系膜细胞和系膜基质重度增厚，基底膜增厚，毛细血管袢呈“双轨征”，免疫病理为IgG与C3颗粒状沉积，电镜下可见电子致密物沉积。
17.50-70%系膜毛细血管性肾小球肾炎可出现C3持续降低。
18.系膜毛细血管性肾小球肾炎治疗效果差，激素和细胞*药物仅对部分儿童患者有效。
19.系膜细胞和基质增生可见于系膜增生性肾小球肾炎和系膜毛细血管性肾小球肾炎。
20.足突融合可见于脂性肾病，膜性肾病和局灶节段性肾小球硬化。
21.感染是肾综最常见的并发症，最常见的部位为呼吸道。
22.肾静脉血栓是肾综最常见的血栓类型，表现为突发腰痛，血尿，蛋白尿，肾功受损。
23.微小病变型肾病是最常发生急性肾损伤的肾综类型。
24.渗透性利尿剂慎用于少尿患者。
25.激素治疗起始足量，口服8周，必要时延长至12周。
26.激素治疗足量治疗后缓慢减药，每2-3周减原用量的10%。
27.激素治疗缓慢减量后以最小剂量长期维持半年左右。
28.环磷酰胺是最常用的细胞*药物。
29.激素治疗过程中无需预防性地使用抗生素。
30.血浆白蛋白＜20g/L提示血液高凝状态，开始抗凝治疗。
IgA肾病
1.IgA肾病是最常见的肾小球疾病。
2.病理类型多样，可涉及肾小球肾炎的几乎所有类型，以系膜增生性肾小球肾炎最常见。
3.免疫病理可见以IgA为主的颗粒状或团块状沉积，常伴C3沉积。
4.电镜观为电子致密物沉积。
5.最常见的临床表现为无症状血尿，伴或不伴蛋白尿。
6.IgA肾病发病前1-3天由上感或消化道感染等前驱症状。
7.单纯镜下血尿者预后较好，一般无需治疗。
8.反复发作肉眼血尿者应积极控制感染，选用无肾*性的药物。
9.伴有蛋白尿者应首选ACEI/ARB，控制尿蛋白＜0.5g/d。若经过3-6个月的治疗后，尿蛋白仍＞1g/d且GFR＜50ml/min，可给予糖皮质激素治疗。
尿路感染
1.上尿路感染的主要类型为肾盂肾炎，下尿路感染的主要类型为膀胱炎。
2.伴有结石，畸形，反流等症状的为复杂性尿路感染。
3.革兰氏阴性菌是最常见的致病菌，其中以大肠埃希菌感染最长肌那。
4.大肠埃希菌常引起无症状菌尿，单纯性尿感，首发尿感。
5.变形杆菌感染常见于尿路结石。
6.铜绿假单胞菌感染常见于器械检查后后。
7.金葡菌感染常见于血源性尿感。
8.上行感染是最常见的感染类型，其中以大肠埃希菌感染最常见。
9.留置尿管超过3天者尿感发生率可达90%。
10.膀胱炎常见的临床表现为尿路刺激征，无全身症状，血象和ESR均正常。
11.肾盂肾炎可有尿路刺激征，常有寒战高热，WBC与ESR均升高，尿NAG与β2-微球蛋白升高，尿渗透压降低，腰痛。
12.无症状菌尿无症状，仅有菌尿。
13.尿路刺激征有膀胱刺激征，但无菌尿。
14.肾乳头坏死常发生于伴有糖尿病或尿路梗阻的肾盂肾炎患者。
15.肾周围脓肿的易感因素包括糖尿病和尿路结石。
16.尿中发现白细胞管型提示肾盂肾炎。
17.尿液细菌培养菌落数≥10的5次方CFU/ml为有意义菌尿。
18.无尿感症状，但是两次中段尿培养细菌菌落数均≥10的5次方CFU/ml且为同一菌种，为尿路感染。
19.有典型膀胱炎症状的妇女，中段尿培养大肠埃希菌，腐生葡萄球菌≥10的2次方CFU/ml为尿路感染。
20.硝酸盐还原试验特异性高，敏感性差，可用于过筛检查。
21.女性非复杂性膀胱炎首选3日疗法；妊娠妇女，老年患者，男性患者，糖尿病患者与免疫力低下者膀胱炎首选7日疗法。
22.急性膀胱炎无论选用哪一种疗法，停药后7天需做尿细菌定量培养，若为阳性，继续给予2周抗生素。
23.轻型肾盂肾炎采用口服抗生素的10-14天的疗法；重型肾盂肾炎采用静注抗生素的2周疗法，72h内无效则更换抗生素。
24.再感染指停药2周后被不同的细菌感染，采用长程低剂量抑菌治疗。
25复发指停药2周后被相同的细菌感染，根据药敏试验选抗生素治疗≥6周，反复发作则选用长程低剂量抑菌治疗。
26.孕妇急性膀胱炎口服抗生素3-7天；急性肾盂肾炎静注抗生素2周；反复发作尿感选用长程低剂量抑菌治疗。
急性肾损伤
1.急性肾损伤旧称急性肾衰竭。
2.急性肾损伤可分为肾前性，肾性和肾后性。
3.肾性AKI主要是由于急性肾小管坏死所导致。
4.AKI少尿期的临床表现为：尿量＜ml/d，持续时间7-14天，表现为水中*，氮质血症，高血钾，稀释性低钠血症，低氯，低钙，高镁，高磷，DIC和代酸。
5.AKI多尿期的临床表现为：尿量＞ml/d，持续时间14天，早期有氮质血症，血钾早期升高，晚期降低，低钠，低钙，低血压。
6.可伴有贫血，但是早期程度较轻。
7.肾性AKI可见尿比重降低且较固定，尿渗透压降低，尿钠增高，尿肌酐/血肌酐和血尿素氮/血肌酐降低。
8.诊断标准：48h内Scr上升26.5μmol/L以上；7天内Scr较基础值升高50%；尿量减少。
9.少尿期补液量计算：补液量＝上一天尿量＋ml。
10.高钾血症的治疗：10%葡萄糖酸钙静推；葡萄糖＋胰岛素静滴；纠酸；离子交换树脂；透析。
11.静脉血碳酸氢根＜12mmol/L或动脉血pH＜7.15-7.20时纠酸＋透析。
12.透析指标：动脉血pH＜7.2；血钾＞6.5mmol/L或出现严重的心律失常；积极利尿无效的严重肺水肿，心包炎，脑病等；Scr＞μmol/L；BUN＞21.4μmol/L。
慢性肾衰竭
1.慢性肾脏病CKD病程需＞3个月。
2.我国最常见的导致慢性肾衰竭的病因为原发性肾小球疾病。
3.发达国家最常见的导致CRF的病因为糖尿病肾病。
4.CRF的逐渐加重因素：四高（高龄，高血压，高血脂，高血糖）；三低（低蛋白血症，营养不良，贫血）；肾*性物质；吸烟；蛋白尿。
5.尿*症*素：大分子：溶菌酶，核糖核酸酶，β2-微球蛋白，VitA，胰高血糖素。中分子：甲状旁腺激素PTH。小分子：尿素（最多），尿酸，胍类，酚类，胺类。
6.CRF常出现高钾血症，代酸，低钠低钙，高磷高镁。
7.心力衰竭时CRF最常见的死因。
8.心包炎多与透析不充分有关，心包积液多为血性。
9.消化系统症状时CKD最早的表现。
10.贫血的主要原因为EPO分泌不足。
11.周围神经损害的表现：肌肉震颤，痉挛，不宁腿综合征。
12.高转化性骨病主要表现为纤维囊性骨炎，与PTH过高有关。
13.低转化性骨病表现为骨软化症（骨化三醇不足和铝中*）和骨再生不良（PTH过低）。
14.透析相关性淀粉样变骨病DRA与β2-微球蛋白沉积有关。
15.血压控制的目标值为＜/80mmHg。
16.蛋白尿控制的目标值为＜0.5g/d。
17.贫血的治疗首选EPO＋补充铁剂。
18.低钙血症首选骨化三醇；高磷血症首选限制磷的摄入与口服磷结合剂（碳酸钙）。
END
糖霜Frost
