李从悠 http://www.pfzhiliao.com/糖尿病的发生，重点在于胰岛B细胞分泌不足及胰岛素抵抗。但以目前临床及日常生活中来看，糖尿病发病逐渐年轻化。但该病的发生一直围绕一个核心逐渐发展，那就是「胖」。糖尿病患者出现肥胖后导致的胰岛素抵抗，并引起胰岛功能代偿性分泌不足，是目前2型糖尿病患者发生的主要致病原因。而长久的高血糖状态不仅可以加速血管老化氧化，甚至可导致眼、肾、心脏等多器官功能衰竭，出现严重糖尿病并发症，危及生命。综上，如今降糖不仅讲究血糖稳定，更应该强调降糖期间的减重及其他器官综合性保护。因此糖尿病的治疗应该是一个整体性的治疗，现临床中降糖药物五花八门：每一种药物都有独特的机制，并且对于不同体重的患者，所选择的药物方案也是不同的。减重对于血糖的控制尤为关键。尤其是针对胰岛素抵抗肥胖的患者。那么这些减重降糖药物的机制和肾功能不全下如何选择，作为药店经营者，在面对肥胖的糖尿病患者时，应及时的做出正确的药物指导和方案。如何明确肥胖一般药店或者药房都会有身高尺、腰围尺及体重秤。如果考虑患者存在有肥胖，可进行肥胖简单测试：▲体重指数对应表「BMI=体重身高2」体重：kg身高：m▲腰围诊断中心型肥胖标准（cm）通过一般的工具，都可以在第一时间进行肥胖基本参数的测定，对于患者体型也有一个基本的判断。也可以对这部分患者使用减重药物期间，检查体重及腰围的变化。如何实现减重
在肥胖患者中，这几种药物是如何实现减重的机制的。
二甲双胍：二甲双胍作用于外周组织（肌肉、脂肪），改善肌肉糖原合成，增加对葡萄糖的摄取和利用；作用于肠道，抑制肠壁细胞摄取葡萄糖，提高GLP1水平；改善肌肉、脂肪、肝脏的能量代谢。二甲双胍在超重、肥胖及体重正常的人群中均可获得明显疗效。国内外指南均推荐该药为2型糖尿病首选用药。
▲肾功能不全用药
钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT-2i）：通过抑制SGLT-2或SGLT-1的作用抑制葡萄糖重吸收，降低肾糖阈而促进尿葡萄糖排泄，从而达到降低血液循环中葡萄糖水平的作用。达格列净和恩格列净主要抑制SGLT-2，而坎格列净同时抑制SGLT-2和SGLT-1。促进尿糖的排泄，减少体内血浆血糖的浓度。相当于促进能量的排泄，减轻体重。
具备有减重的效果。该类药物降糖疗效确切，无低血糖风险，减轻体重、降低血压，可能有心血管保护作用，满足了当前糖尿病治疗中部分未被满足的需求。在糖尿病肾脏及心脏保护上具备有很高的地位。
▲肾功能不全用药
胰高糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂：该类药物目前有口服及针剂两种，而针剂又可分为日制剂及周制剂。尽管注射方式基本同胰岛素，但对于胰岛素却有着「天壤之别」。
胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）通过模拟天然胰高糖素样肽-1（GLP-1）激活GLP-1受体，以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌、抑制胰高糖素分泌，并能够延缓胃排空，通过中枢性的食欲抑制来减少进食量，从而达到降低血糖的作用。GLP-1RA不仅降糖效果显著，单独使用发生低血糖的风险小，同时兼具减重、降压、改善血脂谱等作用。目前以作为二甲双胍之后可选择的药物方式之一。
该药尤其在联用胰岛素时，可抵销或者减轻胰岛素所带来的体重增加，进一步优化血糖，减少胰岛素使用剂量。在2型糖尿病患者合并有ASCVD或者心血管风险极高的患者中可作为首选联合药物之一。
▲肾功能不全用药
每一种药物都有一定的治疗意义及倾向面，对于目前年轻的肥胖2型糖尿病患者，在生活干预难以改善血糖及体重的情况下，可选择上述降糖药物，进一步保护胰岛B细胞及减轻体重，改善糖代谢及脂代谢。最大程度减少糖尿病所带来的并发症影响。药店管理者可在肥胖2型糖尿病患者中做出更加准确的判断及用药指导。
参考文献：1、中华医学会，肥胖症基层诊疗指南，中华全科医师杂志，.19（2）：-、中国内分泌相关专家小组，二甲双胍临床应用专家共识（年版），中国糖尿病杂志，，27（3）：-、中国内分泌代谢相关小组，钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂临床合理应用中国专家建议，中国糖尿病杂志，，24（10）：-、中华医学会内分泌学分会，胰高糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂用于治疗2型糖尿病的临床专家共识，中华内科杂志，，59，（11）：-
