北京哪个医院白癜风专科比较靠谱 http://www.bdfyy999.com/m/多种具有不同作用机制的bDMARD的出现增加了银屑病关节炎(PsA)的潜在治疗途径。在临床实践中，在一种bDMARD失败后，通常会考虑哪些选项是最好的转换策略。在大多数情况下，这种选择涉及IL17i和TNFi。本研究的主要目的是比较循环（从TNFi到另一种TNFi）和交换（从TNFi到IL17i或反之亦然）策略的有效性。在这项单中心回顾性观察研究中，纳入了年1月至年1月期间接受TNFi或IL17i治疗的所有PsA患者。处方集中在一个循环组(CG)和两个交换组：从TNFi到IL17i(SG1)和从IL17i到TNFi(SG2)。
应用Kaplan-Meier方法和Cox回归模型来比较药物保留率并确定影响治疗持续性的因素。共有名患者入组。CG、SG1和SG2，2年保留率分别为51%、58%和34%(p=0.1)。SG1策略（HR0.53；CI0.31–0.89；p=0.02）、年龄（HR0.98；CI0.96–0.99；p=0.）、疾病活动性PsA（HR1.11；CI1.08–1.13；p0.）、转换年份（HR1.78；CI1.39–2.22；p0.）影响保留率。这项现实世界研究的结果，即使受到与其观察性质相关的偏见的影响，也支持这样的假设：在银屑病关节炎患者中，从TNFi更换为IL17i可能比循环TNFis更有效。
多年来，随着几种具有不同作用机制(MoA)的生物疾病修饰抗风湿药物(bDMARD)的引入，银屑病关节炎的治疗得到了改善。第一批可用的bDMARD是肿瘤坏死因子α抑制剂(TNFis)，例如英夫利昔单抗、依那西普、阿达木单抗、戈利木单抗和聚乙二醇赛妥珠单抗。随后，白细胞介素(IL)17（苏金单抗、ixekizumab和bimekizumab）、IL-12/23（ustekinumab）、IL-23（guselkumab和risankizumab）、细胞毒性T淋巴细胞抗原4（阿巴西普）、磷酸二酯酶抑制剂的出现-4（阿普斯特）和Janus激酶(JAK)（upadacitinib和tofacitinib），增加了治疗药物的数量，允许使用具有不同MoAs的药物。
根据所有建议，治疗PsA的处方药物应为TNFis，因为其生物类似药可显着减轻经济负担。然而，主要科学协会关于PsA治疗的建议均未表明bDMARD失败后哪种策略是最佳策略。多项试验研究了一线生物疗法（主要是TNFis）失败后单一药物的疗效。然而，这些试验并不是结论性的，因为它们一次只比较两种药物，并没有具体解决转换药物的问题。
在临床实践中，在前一种bDMARD失败后了解哪种bDMARD的必要性更加紧迫。通常，选择TNFi或IL17i。因此，最常见的切换方案是顺序策略（从一种TNFi到另一种TNFi）或MoA的改变（从TNFi到IL17i或反之亦然）。初步观察研究表明，交换策略略优于循环策略，即使没有出现显着的优势。这项现实世界研究的主要目的是确定哪种最常见的转换策略（循环TNFi或TNFi和IL17i之间的交换）在临床实践中效果更好。
材料和方法
研究设计和患者
这项单中心、回顾性、观察性研究得到了当地伦理委员会的批准（参考文献/）。我们纳入了所有根据CASPAR标准诊断且年龄17岁、在年1月至年1月期间接受TNFi和/或IL17i治疗的PsA患者。排除因并发银屑病而接受bDMARD的患者。该研究是根据赫尔辛基宣言的原则进行的。所有患者均提供了书面知情同意书。
数据收集
对于研究中包括的每位患者，收集了主要基线特征（年龄、性别、病程、HLA-B27存在、PsA疾病活动指数(DAPSA)值以及有关PsA治疗的一系列信息。特别是，以下信息考虑了数据：治疗持续时间（第一次和最后一次处方或bDMARD失败之间的时间间隔）、治疗线、伴随的常规合成(cs)DMARD和/或类固醇以及暂停bDMARD的原因，如果适用。
不同的药理学处方以及随后的转换允许根据治疗策略确定三个亚组：从TNFi循环到另一种TNFi(CG)、从TNFi交换到IL17i(SG1)或从IL17i交换到TNFi(SG2)。
统计分析
比较三个亚组（CG、SG1和SG2）的有效性，以治疗生存率表示，用Kaplan-Meier曲线估计。Log-rank检验用于验证曲线之间的差异是否显着。除了治疗策略之外，似乎可以合理地假设以下因素也可能影响保留率：年龄、性别、病程、治疗路线（仅考虑bDMARD、靶向合成(ts)DMARD和阿普斯特）、治疗年份转换、疾病活动性（即DAPSA）和伴随的csDMARD治疗。Cox分析（逐步）用于揭示哪些因素与治疗中断独立相关。
所有变量值均报告为患病率（以%为单位）或中位数及其95%置信区间（视情况而定）。卡方检验或Kruskal-Wallis检验调查了三个亚组基线特征之间的差异。
Medcalc，版本18.2.1（比利时奥斯坦德MedcalcSoftwareLtd）是用于分析的统计软件。p00.05的值被认为具有统计显着性。
结果
在选定的时期（年1月至年1月），有名患者符合纳入标准。CG、SG1和SG2的处方数量分别为个（个患者月）、59个（个患者月）和13个（个患者月）。这些患者的基线特征见表1。
失败的主要原因是CG和SG2缺乏响应，以及SG1随着时间的推移失去响应（表1）。CG、SG1和SG2的1年保留率分别为67%、71.8%和45.5%。两年后，SG1的保留率(58%)仍然优于其他亚组（CG为51%，SG1为34%）。然而，这些差异在统计上并不显着（p值=0.1）（图1）。
Cox分析显示SG1策略（即从TNFi到IL-17i）和患者年龄的增加与较长的治疗持续时间相关。与保留率降低相关的因素是较高的基线DAPSA值和治疗的年份。表2提供了更多详细信息。
讨论
本研究的目的是更好地了解在bDMARD失败后，哪种是现实PsA患者的最佳治疗选择。具有不同MoA的bDMARD/tsDMARD的可用性不断增加，使得这个问题对于实现患者的个性化治疗以及经济资源的谨慎管理变得越来越重要。自年以来，IL17i代表了TNFi最常见的MoA替代品。即使循环和交换是两种可以在临床实践中使用的策略，但几乎没有证据支持它们中的任何一种。
研究表明，在银屑病关节炎中，一种（或多种）TNFi的失败会降低另一种TNFi的有效性。来自CORRONA登记处的数据强调，与未接受过治疗的患者相比，接受第二种TNFi治疗的受试者总体保留率较低。英国社会科学协会也观察到类似的趋势，风湿病生物制品注册处和DANBIO注册处，随后的TNFi显示治疗持续性较低。
保险数据库比较循环（即TNFi失败后的TNFi）和交换（即TNFi失败后的另一种生物制剂）策略的结果是相互矛盾的且不是结论性的。一方面，回顾性分析表明，在患有慢性炎症性疾病（包括PsA）的患者中，循环和交换是相似的。另一方面，根据两个国家保险登记处的数据，IL17i或IL12/23i似乎是TNFi失败的PsA患者的最佳选择。其他基于注册的研究没有显示改变MoAs，特别是从第四线高级治疗开始的任何优势。
基于临床实践的研究让我们看到了改变MoA的一些优势。例如，苏金单抗对之前接触过一种或两种不同类别的生物制剂（TNFis、IL12/23is）的PsA患者有帮助，并且第一线和后续线之间的有效性没有差异。
在这项以实践为导向的研究中，我们更深入地探讨了交换策略（使用IL17i和TNFi）与TNFi循环相比提供一些优势的可能性。无论采取何种策略，失败主要是由于缺乏效力和丧失效力。在少数情况下观察到不良事件。TNFi与IL17i的交换成为增加持久性、年轻化和基线疾病活动降低的一个因素。由于大多数这些交换（从TNFi到IL17i）发生在第2和第3系中，因此这种优势在这些阶段中更为相关似乎是合理的，但需要进一步的研究来证实这一假设。转换年份是影响药物持久性的另一个因素。这一发现可能与治疗开始时疾病活动的差异有关，或者与新治疗策略的采用（例如靶向治疗方法）有关，或者与随着时间的推移出现更多的治疗选择有关。
最后，由于SG2亚组中患者数量较少，我们的研究无法确定从IL17i换为TNFi是否比用TNFi循环TNF更好。
除了与研究的观察性、回顾性和单中心性质相关的局限性（例如，由于纳入具有完整数据的患者而导致的选择偏倚）之外，还有其他问题需要考虑。同一患者可能对多个组有贡献，或在同一组中多次贡献。为了稍微限制这种偏差，我们考虑了治疗变化的数量（即治疗线）。尽管大部分切换发生在第二行和第三行，但在交换组中，几乎1/3发生在第四行以后。一些患者特征，例如年龄或疾病严重程度可能影响MoA选择（即队列分配）。为了减少这种偏差的影响，Cox分析涵盖了一些变量，如年龄、病程和DAPSA。然而，仍然有可能忽略某些影响变量。我们没有考虑其他可能影响治疗暂停的因素，例如吸烟、肥胖和银屑病关节炎的类型。特别是，我们没有记录是否存在轴向受累。我们记录了HLAB27的存在，但在少数患者中发现了它。然而，应该考虑到TNFi和IL17i对中轴型PsA的疗效相同。从IL17i转换为TNFi的数量减少源自意大利地区指南，该指南要求尽可能从TNFi生物仿制药开始。此外，没有记录说明为什么有些患者开始使用IL17i而不是TNFi，或者临床医生选择一种MoA而不是另一种。最后，我们考虑了类别效应，因此研究结果不能归因于单个分子。
结论
本研究重点
